史保慶

(廈門(mén)市第五醫(yī)院，福建廈門(mén) 361101)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2004年1月至2014年1月，我院共收治脛骨骨折不愈合45例，隨訪39例，隨訪病例中，男29例，女10例，年齡24～65歲，平均39.5歲。車(chē)禍傷17例，重物砸傷12例，墜落傷10例。骨折部位:中上段15例，中下段24例。按x線表現(xiàn)分型:肥大性骨折不愈合30，萎縮性骨折不愈合9例。入院時(shí)距初次治療時(shí)間12～60個(gè)月，平均29.3個(gè)月。

1.2 方法 對(duì)于不更換髓內(nèi)釘組采用:取小腿外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口沿肌間隙進(jìn)入，骨膜下小心剝離顯露骨折部位，清除骨斷端間瘢痕，咬除硬化骨，打通髓腔，修整骨折端，手法矯正斷端輕微的旋轉(zhuǎn)移位，按照骨缺損情況取骨髂骨。髓內(nèi)植骨應(yīng)貼緊髓腔骨質(zhì);髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘余的空隙，這樣才能確實(shí)達(dá)到植骨的目的和要求。植骨區(qū)不在鋼板下者，可先部分固定鋼板，再將修整好的松質(zhì)骨塊嵌入植骨區(qū)，然后適當(dāng)加壓并最終將鎖定鋼板鎖牢半側(cè)皮質(zhì)，植入的松質(zhì)骨塊無(wú)脫落后，逐層關(guān)閉傷口。對(duì)于更換髓內(nèi)釘組，常規(guī)取出髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓后更換更大號(hào)髓內(nèi)釘。記錄手術(shù)所用時(shí)間。于術(shù)后1，3，6，12月復(fù)查。分別比較兩組病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后三月骨痂生長(zhǎng)評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、及術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面的差別，并用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

兩組病例均獲6～8個(gè)月隨訪，平均10個(gè)月。(1)平均手術(shù)時(shí)間鎖定鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘組(125±15.35 min)比髓內(nèi)釘組(11 0±16.26 min)長(zhǎng)(P ＜0.05);2、術(shù)后3個(gè)月骨痂生長(zhǎng)評(píng)分鎖定鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘組較單純髓內(nèi)釘組高(P＜0.05)3、術(shù)后6個(gè)月骨痂評(píng)分差別(P＜0.05);4、臨床平均愈合時(shí)間兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.1 手術(shù)時(shí)間比較，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)時(shí)間比較

2.2 骨痂生長(zhǎng)評(píng)分比較

以術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的X線片為依據(jù)，對(duì)各例x線片所見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)的情況根據(jù)Fernadez－esteve的放射學(xué)評(píng)價(jià)骨痂等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，比較兩組骨痂生長(zhǎng)的情況。術(shù)后3月骨痂評(píng)分差別，見(jiàn)表2，3。

表2 術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分

表3 術(shù)后6個(gè)月骨痂評(píng)分

2.3 術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間比較，見(jiàn)表4。

表4 骨折愈合時(shí)間比較

2.4 鎖定鋼板結(jié)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合，減少手術(shù)費(fèi)用，可早期康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)好，療效確切，治愈率高，為治療脛骨骨折不愈合的較好選擇。對(duì)因骨折端不穩(wěn)定造成的骨折不愈合采用鎖定鋼板結(jié)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療，療效確切。

3 討論

凡是骨折后超過(guò)8個(gè)月骨折端仍未達(dá)到骨性連接的骨折，稱為骨折不愈合［1］。骨折不愈合的形成有多方面的原因，且極為復(fù)雜，總的來(lái)說(shuō)包括生物學(xué)因素、局部因素和治療不當(dāng)因素，其中治療不當(dāng)占主導(dǎo)作用。生物學(xué)因素對(duì)骨折不愈合的發(fā)生的影響相對(duì)較小，包括骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建異常、骨塑形異常和力學(xué)對(duì)骨塑形的影響;局部因素包括:骨折部位血液循環(huán)較差、開(kāi)放骨折合并有大范圍及程度嚴(yán)重的軟組織損傷、骨折處火器傷等;這里重點(diǎn)討論治療不當(dāng)因素，大體上包括:操作不當(dāng)和固定方法選擇不當(dāng)。閉合復(fù)位手法粗暴或多次進(jìn)行手法整復(fù)、手術(shù)時(shí)廣泛的骨膜軟組織剝離，可造成或加重局部血液供應(yīng)的破壞。過(guò)度牽引可造成骨折端分離過(guò)度而在斷端問(wèn)出現(xiàn)軟組織嵌頓或骨折對(duì)位對(duì)線不良。內(nèi)固定治療時(shí)，如果未恢復(fù)骨折部位骨骼的連續(xù)性和力學(xué)完整性、未進(jìn)行早期合理有效的功能鍛煉，術(shù)后過(guò)早和不當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼染菀自斐蓛?nèi)固定失效并最終導(dǎo)致骨折不愈合。髓內(nèi)釘治療時(shí)，如果髓內(nèi)釘主釘過(guò)細(xì)而骨折端不穩(wěn)定，則骨折不易愈合［2］。根據(jù) AO 原則［3］，治療骨干部簡(jiǎn)單的橫行骨折或螺旋形骨折應(yīng)解剖復(fù)位，骨折端加壓固定，而骨干部粉碎性骨折則應(yīng)使用橋接鋼板且靠近斷端的螺釘應(yīng)盡量遠(yuǎn)離骨折線，且釘與釘之間的距離也應(yīng)盡量寬，也就是常說(shuō)的“長(zhǎng)板少釘靠”(9)，避免骨折端應(yīng)力集中而出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂。本研究39例患者中，15例為粉碎性骨折，治療后骨折端出現(xiàn)骨缺損，10例主釘過(guò)細(xì)，12例早期負(fù)重;2例斷釘，可見(jiàn)治療不當(dāng)因素占很大一部分比例，治療過(guò)程中應(yīng)避免擴(kuò)髓髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定而導(dǎo)致的骨折不愈合;在處理此類(lèi)骨折時(shí)，采用不取出髓內(nèi)釘加用鎖定鋼板解決斷端不穩(wěn)定而促使骨折愈合，臨床取得良好療效，值得在臨床推廣。

［1］ 張文生，邢有東.影響小腿下1/3骨折愈合的因素［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，24(4):417.

［2］ 張長(zhǎng)青，陳圣寶，程相國(guó)，等.鎖定鋼板治療髓內(nèi)固定失敗致骨折不愈合［J］.中華骨科雜志，2008.4:265 －269.

［3］ 危杰，劉瑤，吳新寶，羅從風(fēng).骨折治療的AO原則［M］.第2版，上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:187－189.