劉國勇，賀理宇，石艷，易法云，肖國球，楊青，佘建，徐海琴，龍慶

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體檢測及其診斷價值

劉國勇，賀理宇，石艷，易法云，肖國球，楊青，佘建，徐海琴，龍慶

目的探討血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)水平檢測對于診斷原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的價值。方法選取常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2011年1月—2014年1月收治的臨床病理資料完整的103例腎病綜合征(NS)患者，包括34例原發(fā)性膜性腎病(MN)患者(MN組)、30例原發(fā)性FSGS患者(FSGS組)、26例原發(fā)性微小病變型腎病(MCD)患者(MCD組)和13例IgA腎病患者(IgAN組)。檢測4組患者血清中suPAR水平，并分析FSGS組患者血清suPAR水平與患者臨床資料的關(guān)系;通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析suPAR診斷FSGS、MN、MCD的ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度。結(jié)果4組患者性別構(gòu)成、血紅蛋白、血清清蛋白、肌酸酐、24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4組患者年齡、腎小球濾過率(GFR)、suPAR水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。FSGS組患者GFR低于MN組、MCD組和IgAN組，MN組患者GFR低于MCD組和IgAN組(P＜0.05);FSGS組患者血清suPAR水平高于MN組、MCD組和IgAN組(P＜0.05);MN組患者血清suPAR水平與MCD組和IgAN組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。FSGS組患者血清suPAR水平與年齡和肌酸酐呈正相關(guān)(P＜0.05)，與GFR呈負相關(guān)(P＜0.05);血清suPAR水平與性別、血紅蛋白、血清清蛋白、24 h尿蛋白定量無直線相關(guān)性(P＞0.05)。suPAR診斷FSGS的AUC為0.723〔95%CI(0.702，0.769)〕，而suPAR診斷MCD和MN的AUC分別為0.455〔95%CI(0.382，0.486)〕和0.493〔95%CI(0.425，0.538)〕。suPAR診斷FSGS的臨界值為3 542 ng/L，其靈敏度為79%，特異度為78%。結(jié)論血清suPAR水平＞3 542 ng/L對FSGS的診斷具有較大指導(dǎo)意義，suPAR有望成為輔助診斷FSGS的血清標志物。

腎小球硬化癥，局灶節(jié)段性;可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體;腎病，脂性;腎小球腎炎，膜性

劉國勇，賀理宇，石艷，等.原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體檢測及其診斷價值［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30):3682－3685.［www.chinagp.net］

Liu GY，He LY，Shi Y，et al.Examination of suPAR serum level in patients with primary focal segmental glomerular sclerosis and its diagnostic value［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3682－3685.

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomurular sclerosis，F(xiàn)SGS)是成人腎病綜合征(nephrotic syndromes，NS)的常見病因之一［1］，是由Rich［2］在1957年首次描述的一個病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，指累及部分腎小球毛細血管的非炎癥性硬化性疾病。臨床多表現(xiàn)為大量蛋白尿、高度水腫和高脂血癥?？焖贉蚀_地對FSGS做出診斷對于能否正確有效治療十分關(guān)鍵，然而FSGS的診斷面臨諸多困難，目前診斷FSGS主要依靠腎穿刺活檢術(shù)，尚無標準的生化診斷方法，而腎穿刺活檢術(shù)禁忌證和并發(fā)癥較多且對機體造成不利影響，不易被患者接受。造成FSGS診斷困難的重要原因之一是FSGS與膜性腎病(membranous nephropathy，MN)和微小病變型腎病(minimal change disease，MCD)臨床表現(xiàn)相似，均以蛋白尿和足細胞病變?yōu)橥怀霭Y狀且均能導(dǎo)致成人NS的發(fā)生，因此鑒別診斷MCD和MN是FSGS診斷的難點。最近有研究報道，在FSGS患者血清中檢測到可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor，suPAR)表達異常并認為其可能通過損傷足細胞引發(fā)FSGS［3］，suPAR有望成為快捷準確診斷FSGS的一種血清標志物［4］。本研究入組103例NS患者，檢測FSGS患者血清suPAR水平，探討suPAR在FSGS診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2011年1月—2014年1月收治的24 h尿蛋白定量＞3.5 g/24 h，血清清蛋白＜30 g/L，高脂血癥和水腫等臨床表現(xiàn)明顯的103例NS患者。所有患者經(jīng)腎穿刺活檢病理診斷，包括34例原發(fā)性MN患者(MN組)、30例原發(fā)性FSGS患者(FSGS組)、26例原發(fā)性MCD患者(MCD組)和13例IgA腎病患者(IgAN組)。原發(fā)性FSGS患者均符合診斷標準［5］:腎穿刺活檢光鏡下有腎小球毛細血管袢的管腔閉塞、足細胞突起消失及絨毛樣變性、腎小管萎縮、免疫熒光下IgM和C3陽性、電鏡檢查可見硬化節(jié)段基底膜皺縮、毛細血管腔狹窄或閉塞?；颊哂邢铝星闆r之一者除外:(1)合并藥物或感染相關(guān)小管間質(zhì)性腎炎;(2)繼發(fā)性腎小球疾病:如糖尿病腎病、高血壓腎損害、肥胖相關(guān)腎損害、有機溶劑腎損害等;(3)中毒、創(chuàng)傷、感染、手術(shù)相關(guān)急性腎臟損傷;(4)其他:終末期腎臟疾病、多囊腎、腎移植、腫瘤、肝硬化、活動性感染等。本研究由本院倫理委員會討論并通過，患者簽署知情同意書。

1.2 血標本收集患者于腎穿刺活檢當天取空腹靜脈血5 ml，在4℃條件下，以2 000×g離心15 min，取上清液儲存于－80℃待用。

1.3 研究方法詳細記錄患者一般情況和臨床化驗指標，包括性別、年齡、血紅蛋白、血清清蛋白、腎功能(肌酐、24 h尿蛋白定量等)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)等。GFR通過CKDEPI公式［6］進行估算;suPAR的檢測使用suPARnostic?ELISA試劑盒，步驟嚴格參照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析suPAR診斷FSGS、MN和MCD的ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者臨床資料比較4組患者性別構(gòu)成、血紅蛋白、血清清蛋白、肌酐、24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4組患者年齡、GFR、suPAR水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。FSGS組患者GFR低于MN組、MCD組和IgAN組，MN組患者GFR低于MCD組和IgAN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);FSGS組患者血清suPAR水平高于MN組、MCD組和IgAN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);MN組患者血清suPAR水平與MCD組和IgAN組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 FSGS組、MN組、MCD組和IgAN組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among FSGSgroup，MN group，MCD group and IgAN group

2.2 FSGS組患者血清suPAR水平與臨床資料的關(guān)系FSGS組患者血清suPAR水平與年齡和肌酐呈正相關(guān)(P＜0.05)，與GFR呈負相關(guān)(P＜0.05);血清suPAR水平與性別、血紅蛋白、血清清蛋白、24 h尿蛋白定量無直線相關(guān)性(P＞0.05，見表2)。

表2 FSGS組患者suPAR水平與臨床資料的相關(guān)性分析Table 2 Correlation between SuPAR levels and clinical data in patients with FSGS

2.3 suPAR診斷FSGS的價值suPAR診斷FSGS的AUC為0.723〔95%CI(0.702，0.769)〕，而suPAR診斷MCD和MN的AUC分別為0.455〔95%CI (0.382，0.486)〕和0.493〔95%CI(0.425，0.538)〕。suPAR診斷FSGS的臨界值為3 542 ng/L，其靈敏度為79%，特異度為78%;而suPAR診斷MN的靈敏度和特異度分別為35%、42%，診斷MCD的靈敏度和特異度分別為42%、48%(見圖1)。

3 討論

FSGS為兒童及成人多種腎臟疾病持續(xù)進展至終末期腎病最多見的病理改變，也是腎移植后復(fù)發(fā)最常見的原因［6］。近年來FSGS的發(fā)生率明顯增加，而其發(fā)病機制仍然不明確，有觀點認為水溶性腎小球通透性改變是主要的致病因素［7］。原發(fā)性FSGS患者以中青年為主，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能異常。FSGS、MCD和MN是以大量蛋白尿發(fā)病的常見腎小球疾病，3者在臨床表現(xiàn)上具有高度的相似性，組織水平上也均表現(xiàn)為足細胞病變［8］。尿激酶受體(uPAR)是纖溶系統(tǒng)中的一個多功能受體，包含由糖基化磷脂酰肌醇錨定的3個結(jié)構(gòu)域，在中性粒細胞、吞噬細胞、活性T細胞、內(nèi)皮細胞和癌細胞等細胞中表達，可作為尿激酶和其他一些跨膜蛋白的受體，通過與其配體結(jié)合介導(dǎo)纖溶酶原的活化、信號傳遞、細胞黏附和細胞轉(zhuǎn)移等多種生理功能。當uPAR從細胞表面脫落釋放進入外周血循環(huán)中即成為suPAR。suPAR已被證實在腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮著重要作用［7］。同時有文獻報道，suPAR在人類FSGS和尿蛋白動物模型中發(fā)揮重要作用［9］。

目前有不少關(guān)于原發(fā)性FSGS患者血清suPAR的報道。本研究檢測所有患者血清suPAR水平與Huang等［10］報道的中國人群suPAR水平接近，但均低于國外相關(guān)報道水平［11］，可能由于suPAR與人群種族分布有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SGS組、MN組、MCD組患者血清中suPAR水平分別為(3 298±894)ng/L、(2 393 ±726)ng/L、(2 027±682)ng/L，均高于正常人群的1 739 ng/L［10］;FSGS組患者血清suPAR水平高于MN組和MCD組，而后兩組血清中suPAR水平無差異。有研究將血清suPAR具有診斷意義的臨界值設(shè)置為3 000 ng/L［3］，本研究FSGS患者中有24例(80.0%)超過該值。本研究還顯示，血清suPAR水平不僅與腎臟疾病類型有關(guān)，而且與年齡和腎功能有關(guān)，與有關(guān)報道結(jié)果一致［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清suPAR水平與GFR呈負相關(guān)。有關(guān)suPAR和GFR的研究也較多，有學(xué)者指出，suPAR分子量約22 kDa，能通過腎小球濾過屏障排出體外，當腎臟受損時，suPAR無法及時排出，在體內(nèi)積累，可解釋suPAR與GFR之間呈負相關(guān)的原因［13］。24 h尿蛋白定量是影響FSGS的重要因素之一，為腎功能不全和腎小管病變的危險因素，有研究認為，24 h尿蛋白定量與NS預(yù)后有一定相關(guān)性［9］。本研究提示，血清suPAR水平與24 h尿蛋白定量無直線相關(guān)性。本研究進一步通過比較suPAR診斷不同類型腎臟疾病發(fā)現(xiàn)，suPAR診斷FSGS的AUC(0.723)均高于MN(0.493)、MCD(0.455)，且通過ROC曲線分析血清suPAR水平用于診斷FSGS的靈敏度和特異度較理想，血清suPAR＞3 542 ng/L時，其診斷FSGS的靈敏度為79%、特異度為78%，其對于診斷FSGS具有較高的可信性。

圖1 suPAR診斷FSGS、MCD和MN的ROC曲線Figure 1 ROC curve of suPAR for diagnosing FSGS，MCD and MN

綜上所述，本研究提示，原發(fā)性FSGS患者血清suPAR水平高于MN和MCD患者，血清suPAR＞3 542 ng/L對FSGS診斷有一定的提示作用。但受限于本研究樣本例數(shù)有限，suPAR能否作為鑒別診斷原發(fā)性FSGS的血清標志物仍需要進一步深入研究。有研究報道在MN或MCD患者血清中一些因子的高表達，如Garin等［14］報道血清CD80在MCD患者中明顯升高而在FSGS患者中無此現(xiàn)象。因此結(jié)合多項指標，如suPAR、CD80、血管生成素樣蛋白4［15］、肌營養(yǎng)不良蛋白聚糖［16］等，或許可提高對患者NS類型的診斷正確率。

［1］Donald A，Molony MD，Jonathan C，et al.Management of idiopathic nephrotic syndrome in adults:minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis［M］.Oxford:Wiley－Blackwell，2009:149－157.

［2］Rich AR.A hitherto undescribed vulnerability of the juxtamedullary glomeruli in lipoid nephrosis［J］．Bull Johns Hopkins Hosp，1957，100(4):173－186.

［3］Wei C，El Hindi S，Li J，et al.Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis［J］．Nat Med，2011，17 (8):952－960.

［4］Cara－Fuentes G，Wei C，Segarra A，et al.CD80 and suPAR in patients with minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis:diagnostic and pathogenic significance［J］．Pediatr Nephrol，2014，29(8):1363－1371.

［5］D'Agati VD，F(xiàn)ogo AB，Bruijn JA，et al.Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis:a working proposal［J］．Am J Kidney Dis，2004，43(2):368－382.

［6］Levey AS，Stevens LA，Schmid CH，et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate［J］．Ann Intern Med，2009，150 (9):604－612.

［7］Haas M，God frin Y，Oberbauer R，et al.Plasma immunadsorption treatment in patients with primary focal and segmental glomerulosclerosis［J］．Nephrol Dial Transplant，1998，13(8): 2013－2016.

［8］Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China:analysis based on 13，519 renal biopsies［J］．Kidney Int，2004，66(3):920－923.

［9］Wei C，M?ller CC，Altintas MM，et al.Modification of kidney barrier function by the urokinase receptor［J］．Nat Med，2008，14(1): 55－63.

［10］Huang J，Liu G，Zhang YM，et al.Plasma soluble urokinase receptor levels are increased but do not distinguish primary from secondary focal segmental glomerulosclerosis［J］．Kidney Int，2013，84(2):366－372.

［11］Zhan LB，Xie B，Hua F，et al.Research on diagnostic value of soluble urokinase plasminogen activator receptor，procalcitonin on ventilator－associated pneumonia and ventilator－associated thacheobronchitis［J］．Chinese Journal of General Practice，2015，13(6):914－915，918.(in Chinese)占林兵，謝波，華鋒，等.SuPAR、PCT對呼吸機相關(guān)肺炎和呼吸機相關(guān)氣管支氣管炎診斷價值的研究［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(6):914－915，918.

［12］Maas RJ，Wetzels JF，Deegens JK.Serum－soluble urokinase receptor concentration in primary FSGS［J］．Kidney Int，2012，81(10):1043－1044.

［13］Wada T，Nangaku M，Maruyama S，et al.A multicenter cross-sectional study of circulating soluble urokinase receptor in Japanese patients with glomerular disease［J］．Kidney Int，2014，85(3): 641－648.

［14］Garin EH，Mu W，Arthur JM，et al.Urinary CD80 is elevated in minimal change disease but not in focal segmental glomerulosclerosis［J］．Kidney Int，2010，78(3):296－302.

［15］Clement LC，Avila－Casado C，MacéC，et al.Podocyte－secreted angiopoietin－like－4 mediates proteinuria in glucocorticoid－sensitive nephrotic syndrome［J］．Nat Med，2011，17(1):117－122.

［16］Giannico G，Yang H，Neilson EG，et al.Dystroglycan in the diagnosis of FSGS［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(11): 1747－1753.

Examination of suPAR Serum Level in Patients With Primary Focal Segmental Glomerular Sclerosis and Its Diagnostic Value

LIU Guo－yong，HE Li－yu，SHI Yan，et al.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Changde Vocational Technical College，Changde 415000，China

Objective To investigate the value of the examination of soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR)serum level in the diagnosis of primary focal segmental glomerular sclerosis(FSGS).Methods The study enrolled 103 NS patients who were admitted into the First Affiliated Hospital of Changde Vocational Technical College from January 2011 to January 2014，including 34 patients with membranous nephropathy(MN group)，30 patients with primary FSGS(FSGS group)，26 patients with minimal change disease(MCD group)and 13 IgA nephropathy(IgAN group).The serum level of suPAR was tested，and the relation between serum level of suPAR and patients' clinical data were investigated.By ROC curves，the study analyzed the AUC，sensitivity and specificity of suPAR diagnosing FSGS，MN and MCD.Results The four groups were not significantly different in gender composition，hemoglobin，serum albumin，creatinine and 24 h urine protein(P＞0.05)．The four groups were significantly different in age，GFR and suPAR(P＜0.05).FSGS group was lower than MN group，MCD group and IgAN group in GFR，and MN group was lower than MCD group and IgAN group in GFR(P＜0.05);FSGS group was higher than MN group，MCD group and IgAN group in suPAR serum level(P＜0.05);MN group was not significantly different from MCD group and IgAN group in suPAR serum level(P＞0.05).The serum suPAR level of FSGS group was positively correlated with age and creatinine(P＜0.05)and was negatively correlated with GFR(P＜0.05);suPAR serum level had no correlation with gender，hemoglobin，seryn albumin and 24 h urine protein(P＞0.05).The AUC of suPAR diagnosing FSGS was0.723〔95%CI(0.702，0.769)〕，and AUC of suPAR diagnosing MCD and MN was 0.455〔95%CI (0.382，0.486)〕and 0.493〔95%CI(0.425，0.538)〕respectively.The critical value of suPAR diagnosing FSGS was3 542 ng/L，and the sensitivity and specificity were 79%and 78%respectively.Conclusion The serum level of suPAR＞3 542 ng/L has important diagnosis value，and suPAR has the potential to become a serum marker for the diagnosis of FSGS.

Glomerulosclerosis，focal segmental;Soluble urokinase plasminogen activator receptor;Nephrosis，lipoid;Glomerulonephritis，membranous

R 692.6

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.011

2015－03－21;

2015－07－13)

(本文編輯:李婷婷)

湖南省常德市科技局重點資助項目(2012ZX08)

415000，湖南省常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科(劉國勇，石艷，易法云，肖國球，楊青，佘建，徐海琴，龍慶);中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所(賀理宇)

劉國勇，415000，湖南省常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科;E－mail:liuguoyong2012@126.com