程平榮 蔣元模 何鳳麟 劉嘉佳

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 重慶 400700

丘腦是大腦皮質(zhì)下辨識感覺性質(zhì)、定位和對感覺刺激作出情感反應(yīng)的一個重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是大腦的重要交通樞紐，也參與對運動平衡的調(diào)節(jié)。臨床上丘腦梗死約占缺血性腦梗死的3.1%，而丘腦出血發(fā)病率較高，約占腦出血的20%～25%，受損時感覺障礙是其最主要最突出的癥狀。由于丘腦體積較小，病變時常同時影響多個神經(jīng)核團，這對于單個神經(jīng)核團的功能很難研究，本文搜集了臨床中遇到的3例丘腦微小病灶卒中，包括2例腦出血和1例腦梗死，希望能對丘腦神經(jīng)核團的功能研究起到一定的參考作用。

1 臨床資料

病例1：患者女，78歲。因“記憶力減退1d”入院，門診以“腦出血”收入住院。體格檢查：BP：140／80 mmHg，步入病房，神志清楚，記憶力減退；口角不偏，伸舌居中，無飲水嗆咳。四肢肌力肌張力未見有明顯異常，雙側(cè)Babingski征（－），輪替試驗（－），指鼻試驗（－），跟膝脛試驗（－），昂伯氏征（－）。輔助檢查：頭顱MRI：右側(cè)丘腦出血，破入腦室系統(tǒng)，出血量約3.8mL。見圖1。初步診斷：（1）腦出血，急性期；（2）高血壓2 級，高危。該患者主要表現(xiàn)為短時記憶損傷，記不起剛發(fā)生的事，長期記憶尚可，患者復述功能保持，但過10 min 后記不起復述的語言。給予奧拉西坦營養(yǎng)神經(jīng)、依達拉奉清除自由基、甘油果糖降顱壓等治療后，患者記憶力稍有改善出院。

丘腦卒中引起記憶障礙以前已有報道，蘇凡凡等［1］報道1例左側(cè)丘腦梗死引起的遺忘，并分析其可能與丘腦前核和背內(nèi)側(cè)核受損有關(guān)。毛永軍等［2］發(fā)現(xiàn)記憶障礙的嚴重程度與丘腦病變的位置有關(guān)，而與病變大小無直接關(guān)系。腦出血血腫位于丘腦內(nèi)側(cè)的患者，其記憶障礙程度越重。同時，當血腫位于丘腦的前部時，記憶障礙亦更加明顯。這可能與介導記憶有關(guān)的丘腦結(jié)構(gòu)主要位于丘腦的前部和內(nèi)側(cè)有關(guān)。

病例2：患者男，65歲，因“左側(cè)肢體麻木3d”入院，門診以“腦梗死”收入住院。體格檢查：步入病房，神志清楚，記憶力、計算力、定向力正常，口角不偏，伸舌居中，無飲水嗆咳。四肢肌力肌張力未見有明顯異常，左側(cè)面部及肢體感覺減退，輪替試驗（－），指鼻試驗（－），跟膝脛試驗（－），昂伯氏征（－）。輔助檢查：頭顱MRI：右側(cè)丘腦新鮮腔隙性腦梗死。見圖2。腦白質(zhì)缺血性脫髓鞘改變（I級），老年性腦改變。初步診斷：（1）腦梗死急性期；（2）高血壓1級。該患者主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體麻木，感覺減退，肌力和平衡功能正常，經(jīng)過給予奧扎格雷鈉抗凝、腦苷肌肽營養(yǎng)神經(jīng)、疏血通活血等治療后癥狀得到緩解出院。

該患者以肢體麻木，感覺減退為主要表現(xiàn)，受累核團主要應(yīng)為丘腦后外側(cè)，由膝丘腦動脈供應(yīng)。丘腦后外側(cè)部核群包括丘腦背外側(cè)核、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核和枕核，丘腦腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核分別接受來自脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系和三叉丘系的傳入纖維，主要傳導人體各種感覺，因而該核團受損直接導致感覺功能減退。此類丘腦損傷在臨床丘腦卒中當中尚屬常見，很大一部分的丘腦卒中以肢體麻木和感覺障礙為主要表現(xiàn)。

病例3：患者男，62歲。因“右上肢乏力，不能寫字1d”入院，門診以“腦出血”收入住院。體格檢查：步入病房，神志清楚，記憶力、計算力、定向力正常，口角不偏，伸舌居中，無飲水嗆咳。右上肢肌力4＋級，握力3 級，左上肢肌力5 級，右下肢肌力5 級，左下肢肌力5 級，四肢肌張力不高，左側(cè)Babingski征（＋），右側(cè)Babingski征（－），面部感覺對稱，輪替試驗（－），指鼻試驗（－），跟膝脛試驗（－），昂伯氏征（－），四肢感覺正常。輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)丘腦出血，出血量約2mL，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死，左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，皮層下腦白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性腦改變。初步診斷：（1）腦出血急性期；（2）高血壓病3級，極高危。患者以右上肢遠端乏力為主要表現(xiàn)，寫字和拿筷子等精細動作差，走路無平衡障礙，經(jīng)過甘油果糖降顱壓、小牛血清去蛋白提取物營養(yǎng)神經(jīng)、依達拉奉清除自由基等治療后，患者右手運動功能得到明顯改善，寫字可辨識，可拿勺子，使用筷子尚欠靈活。

圖1 右側(cè)丘腦見12.4mm×22.9mm 的混雜信號影，周圍呈長T2，中心呈短T2 改變

圖2 右側(cè)丘腦T2FLAIR 呈高信號

圖3 右側(cè)丘腦見小片狀高密度出血影

該患者以右上肢尤其右手乏力和協(xié)調(diào)動作差為主要表現(xiàn)，而感覺功能保持正常，右手呈內(nèi)旋屈曲位，該表現(xiàn)似乎符合“丘腦手”的癥狀。目前國際公認的丘腦手臨床診斷標準［3］：各手指末關(guān)節(jié)呈過伸位，各手指 中節(jié)關(guān)節(jié)呈屈位，腕關(guān)節(jié)多數(shù)呈尺側(cè)偏位，各手指緩慢地逐個運動，多數(shù)手指運動障礙，個別累及上肢；不自主運動在上肢休息狀態(tài)下也出現(xiàn)。劉漢偉等［4］曾報道8例丘腦手，并認為丘腦梗死所致單純丘腦手多只累及手指運動障礙，病灶側(cè)丘腦腹外側(cè)核的后或背核為責任病灶區(qū)。

2 討論

丘腦由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及基底動脈系統(tǒng)雙重供血，供應(yīng)丘腦的動脈包含有［5］：（1）丘腦旁正中動脈或稱為丘腦穿通動脈。起自大腦后動脈近側(cè)段，分前、后兩支，供應(yīng)腹外側(cè)核、束旁核、紅核、中央中核及丘腦背內(nèi)側(cè)核。（2）丘腦膝狀體動脈（6～9條），多起于大腦后動脈，分為外側(cè)膝狀體丘腦動脈、膝狀體間丘腦動脈、內(nèi)側(cè)膝狀體丘腦動脈，供應(yīng)丘腦背外側(cè)核、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核、枕核。（3）丘腦結(jié)節(jié)動脈多起自后交通動脈或大腦后動脈，供應(yīng)腹前核及部分腹外側(cè)核。（4）枕下內(nèi)側(cè)動脈為數(shù)十條粗細不等的微動脈。供應(yīng)枕內(nèi)側(cè)核、枕下核、部分中央中核及部分背內(nèi)側(cè)核。（5）脈絡(luò)膜動脈起自大腦后動脈，供應(yīng)背內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、前核及枕核。例1發(fā)生的記憶障礙應(yīng)當是丘腦旁正中動脈出血，主要責任核團為丘腦背內(nèi)側(cè)核，背內(nèi)側(cè)核與額葉的聯(lián)系損傷，導致出現(xiàn)記憶障礙，Speedie等［6］的臨床病例整理中亦有3 例出現(xiàn)了近期記憶障礙。第2例感覺障礙主要為損傷丘腦膝狀體動脈，該動脈供應(yīng)的腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核是丘腦最主要的感覺傳遞中繼站。第3例的“丘腦手”常見于丘腦旁正中動脈，其供應(yīng)的紅核本身參與錐體外系的運動調(diào)節(jié)，而中央中核與殼核、尾核有纖維聯(lián)系，因此產(chǎn)生錐體外系癥狀。

［1］ 蘇凡凡，徐鳳，劉輝.左丘腦梗死引起的遺忘癥1 例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）：934.

［2］ 毛永軍.記憶商與丘腦血腫位置及體積的多元線性回歸分析［J］.中國臨床康復，2004，8（4）：626－628.

［3］ 補充參考文獻

［4］ 劉漢偉，麥衛(wèi)華，周武，等.丘腦梗死所致單純丘腦手的臨床特點（附8 例分析）［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（10）：58－59.

［5］ 劉卿卿.丘腦梗死臨床癥狀及其相關(guān)機制［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（11）：1948.

［6］ Speedie LJ，Heilman KM.Anterograde memory deficits f or vi suo－spatial material after infarction of the right thalamus［J］.Arch Neurol，1983，40（3）：183－186.