莫夏麗

220份不合格住院電子病歷缺陷統(tǒng)計分析及對策研究

莫夏麗

目的 通過對不合格住院病歷進行缺陷統(tǒng)計分析，討論研究改進策略，從而提高病歷質量。方法 參照廣西衛(wèi)生計生委下發(fā)的《廣西壯族在自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》制定該院《住院病歷質量檢查評分表》以作為評分標準，并收集該院病案管理委員會2012年至2014年每月在該院臨床科室隨機抽查出的220份不合格住院病歷進行缺陷統(tǒng)計分析。結果220份不合格病歷中，單項否決項目未能按時完成有156份，占70.9%，入院錄病史書寫不完善的有146份，占66.4%，病歷中記錄內容相互矛盾即拷貝病歷有123份，占55.9%，日常病程/上級醫(yī)師查房記錄完成不及時的有119份，占54.1%；請會診無記錄的病歷有83份，占37.7%；特殊檢查和用藥病程無分析的有78份，占35.5%；異常檢查結果病程無分析的有66份，占30.0%。結論 應加強病歷質量管理，醫(yī)療機構要完善病歷質量管理體系及電子病歷質量管理系統(tǒng)，加強醫(yī)師病歷書寫方面的規(guī)范化培訓，充分發(fā)揮臨床科室科主任及專項質控員的能動性作用，同時加大獎罰力度，引進實用性強的管理工具開展專項病歷質量管理，以促進病歷質量和臨床醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

病歷質量管理；住院電子病歷；病歷缺陷

1　資料與方法

1.1資料來源

我院2012年至2014年每月由病案管理委員會隨機抽取全院每個臨床科室5份～10份住院環(huán)節(jié)病歷，在這些病歷中篩選出220份不合格即乙級、丙級病歷。

1.2方法

根據原廣西衛(wèi)生廳2011年1月制定的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，制定了我院《住院病歷質量檢查評分表》，其病歷評價總分為100分，甲級病歷為大于90分，乙級病歷為80分～90分，丙級病歷為小于80分，對≤90分病歷定義為不合格病歷。對上述220份不合格病歷進行分類統(tǒng)計，分析其缺陷的根本原因并研究解決對策。

2　結果

2.1檢查結果

2012年至2014年我院抽查到的220份不合格病歷中，各年度不合格病歷分布情況見表1，不合格病歷科室分布情況見表2，不合格病歷主要缺陷統(tǒng)計見表3。

表1 2012年至2014年我院各年度不合格病歷情況

表2 2012年至2014年各科室不合格病歷分布情況（例）

表3 2012年至2014年我院不合格病歷主要缺陷統(tǒng)計

從年度不合格病歷分布情況來看，2012年抽查的病歷不合格率最高，2014年最低，可見，經過病案管理委員會的抽查并發(fā)現問題后，我院病歷質量主管部門對病歷質量管理進行了干預， 所采取的措施是有效的，病歷不合格率逐年降低，2014年不再出現丙級病歷，且非手術科室的病歷質量提高程度優(yōu)于手術科室。

從各科室不合格病歷匯總情況看，手術科室不合格病歷主要集中在普外科、 泌尿外科、骨科；非手術科室主要集中在神經內科、心內科，這些科室都是我院病人較多，其病歷質量有疏于管理的科室。

從不合格病歷缺陷統(tǒng)計情況看，單項否決項目未能按時完成、入院錄病史書寫不完善、拷貝病歷、日常病程/上級醫(yī)師查房記錄完成不及時出現的頻次居病歷缺陷項的前4位，都在50%以上的不合格病歷中出現，是其最主要的共性缺陷。

3　討論

3.1出現不合格病歷的原因分析

根據2012年至2014年我院病歷檢查結果，并結合我院實際，分析出現不合格病歷的原因主要有以下幾方面。

(1)院級病歷質控流于形式，無針對性檢查，未認真查找出現缺陷問題的根源，從而未能制定有效措施持續(xù)改進；科級病歷質控管理薄弱，缺乏能動性，科主任作為科室質量管理第一責任人，未能主動開展病歷質量管理，未指定相關人員對病歷定期自查以發(fā)現問題、解決問題,科室未能形成大家都重視病歷質量的氛圍。

(2)部分科室對病歷質量不重視，對主管部門檢查反饋的問題未予重視，既無點評也無相應的處罰措施，導致醫(yī)師書寫的病歷重復出現問題，病歷質量無改進。

(3)部分醫(yī)師法律意識淡薄，責任心不強。由于部分科室病人而多醫(yī)師工作繁忙，忽視了病歷書寫質量，并且對病歷完成的時限也不重視，有些醫(yī)師將病歷交給實習生或進修生書寫，且不認真核查就隨便簽字，導致病歷錯漏百出，如遇到病人診療出問題需要封存病歷時則措手不及。

(4)電子病歷系統(tǒng)不完善：我院的HIS系統(tǒng)雖實現了系統(tǒng)病歷創(chuàng)建、完成、審簽的時間記錄，方便了檢查人員監(jiān)控，但是對病歷時限要求并無預警機制，則無法提醒醫(yī)師病歷書寫時限，部分醫(yī)師在忙碌或管床較多的情況下容易遺漏部分病歷的書寫及其簽名。

(5)部分醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范和要求不熟悉，科室也未組織定期進行相關培訓，書寫病歷的醫(yī)師依賴于病歷模板，而上級醫(yī)師未能充分發(fā)揮帶教示范作用以對下級醫(yī)師進行督導，審簽查房記錄時也未能認真修改核對，導致許多查房記錄無針對性和指導作用，體現不出上級醫(yī)師的醫(yī)療技術水平。

3.2對策

病歷書寫質量從客觀上能體現臨床醫(yī)師的診療水平，也是醫(yī)療機構醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心體現，因此，抓好病歷質量至關重要。

(1)改進院、科級病歷質量督查的形式，完善病歷質量管理體系建設，并制定完善的獎懲制度。即從病案管理委員會、病歷主管職能部門、臨床科室全員參與病歷質量管理，到應用PDCA等管理工具對病歷實施全面及專項質量檢查，包括重點部門、薄弱環(huán)節(jié)的檢查等，均應定期公示、點評，并結合開展的優(yōu)秀病歷評比、年終科室質量評比活動，落實獎優(yōu)罰劣，以激發(fā)全員病歷質量管理的主觀能動性。

(2)定期組織院、科兩級開展《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)及“三基”“三嚴”相關規(guī)定的培訓及其考核，將病歷質量管理的重要性理念灌輸到每位科主任及醫(yī)師，使臨床醫(yī)師明確自己的職責，樹立正確的法律觀念及強化其法律意識。

(3) 加強三級醫(yī)師查房制度管理。三級醫(yī)師查房是有效落實上級醫(yī)師帶教的教學形式，通過科室高年資、高技術職務人員的查房、分析與講解，可以較好帶動年輕醫(yī)師業(yè)務水平的提高[3]，同時年輕醫(yī)師與三級醫(yī)師的相互交流，可以較好地提高科室的凝聚力，有利于充分發(fā)揮上級醫(yī)師的指導作用。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的病歷書寫質量務必認真審查，尤其是病歷中上級醫(yī)師的查房記錄，應言簡意賅且能較好地體現上級醫(yī)師的技術水平，這樣才能更好地指導下級醫(yī)師提高病歷書寫水平。

(4) 逐步完善我院的電子病歷管理系統(tǒng)，在利用電子病歷數字化輔助臨床醫(yī)生規(guī)范、準確地完成病歷文書書寫的同時，利用其結構化電子病歷的特點，實現對病歷內容書寫時的一致性、關聯性與時限性的控制與管理[4]；增加部分項目預警機制，特別是單項否決項目的時限要在該項目應完成的時限前半小時或1小時設置預警，以提醒醫(yī)師由于工作忙時遺漏部分項目，同時也可以催促醫(yī)師按時完成病歷書寫。

(5)開展重點病歷及病歷專項質量檢查。急危重癥及疑難病例多存在醫(yī)療隱患，引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此，衛(wèi)生主管部門應加大對急危重癥及疑難病例的危機管理，及時發(fā)現問題并適當進行干預，將醫(yī)療隱患消滅在萌芽狀態(tài)。同時還應定期收集病歷質量檢查數據指標并進行匯總分析，找出當前病歷存在的主要問題并制定下一階段的檢查工作重點，以典型、共性的問題作為切入點，有針對性地解決病歷缺陷問題，以逐步減少病歷缺陷。

(6) 加大臨床科室自主管理力度。在科室成立病歷質量管理小組，科主任為組長，設指定質控員定期對科室病歷質量進行自查、總結與分析，病歷質量管理小組要定期召開會議，點評科室病歷質量問題，并將問題納入到下一階段質量整改中；對病歷質量問題較多的科室要加大管理力度，要讓其科主任及質控員參與院級病歷質量檢查以增強其管理意識及明確問題所在；臨床科室要合理分配醫(yī)師工作量[6]，避免醫(yī)師因超負荷管床而不能按時保質、保量地完成病歷書寫工作?？偠灾?，提高病歷質量需要全員參與，全面管理，層層落實，只有這樣，才能更好地促使病歷書寫質量得以持續(xù)改進、提高。

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Statistical analysis and countermeasure study on the defects of 220 unqualified electronic hospitalized medical records

Mo Xiali. Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530001, China

Purpose: By statistically analyzing the defects of unqualified hospitalized medical records, the paper aims to discuss the countermeasures for improvement with a view to promote the medical record quality. Method: The Scoring Form for Hospitalized Medical Record Quality Inspection formulated by reference to the Writing Norms and Administrative Regulations of the Guangxi Zhuang Autonomous Region on the Medical Record of Medical Institutions issued by the Health and Family Planning Commission of the Region is taken as the scoring standard, and 220 unqualified hospitalized medical records are collected for statistical analysis on defects; these records were sampled at random by the hospital's Medical Record Management Commission from the clinical departments on a monthly basis from 2012 to 2014. Result: Among the 220 unqualified medical records, there are 156 in which the single rejection item is not finished on time, amounting to 70.9%; 146 in which the medical history recorded during admission to hospital is incomplete, occupying 66.4%; 123 carrying contradictory contents (i.e., copied medical records), taking up 55.9%; 119 in which the record of daily disease course/superior physician ward-round is not finished in time, occupying 54.1%; 83 not recording the requested consultation, accounting for 37.7%; 78 without the analysis on special examination and medication course, amounting to 35.5%; and 66 without the analysis on abnormal examination result and disease course, taking up 30%. Conclusion: The quality management over medical record should be strengthened. The medical institution should improve the quality management system for both ordinary and electronic medical records, enhance the training of physicians on medical record writing, give full play to the initiative of clinical departments' directors and special quality controllers, intensify reward and punishment, and meanwhile introduce in strongly practical management tools to control the special medical record quality, in order to promote the continuous improvement of medical record quality and clinical medical quality.

Quality management over medical record; Electronic hospitalized medical record; Medical record defect

530001 南寧，廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院

在醫(yī)療質量管理中，病歷質量管理永遠是核心主題。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是患者在醫(yī)院住院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、康復、心理及轉歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，是醫(yī)務人員在醫(yī)療護理工作中的全面記錄，是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，也是一個醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要體現[1]。病歷書寫質量的好壞，不但反映了醫(yī)院的業(yè)務水平、學術水平及管理水平，更是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責任的重要依據[2]。近年來，新的《醫(yī)療質量管理辦法》的出臺，對醫(yī)療機構的質量管理提出了新的要求，如何實現病歷質量的持續(xù)改進，也將成為醫(yī)療機構及衛(wèi)生主管部門關注的熱門話題。

2015-04-28）