薛衛(wèi)東 李海龍 張先鋒

（惠州市仲愷區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東惠州 516029）

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，臨床常以手術(shù)治療，提高預(yù)后生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，逐漸用于臨床結(jié)直腸癌治療中，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。然而，有研究表明，結(jié)腸癌手術(shù)期間，取截石位、建立氣腹、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)中鎮(zhèn)痛等因素的影響，可能影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低手術(shù)安全性［1］。右美托咪定（dexmedetomindine，Dex）是一種高選擇行 α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)定、抗焦慮作用明顯，還具有一定鎮(zhèn)痛作用，能夠保護(hù)中樞神經(jīng)功能，降低術(shù)后POCD發(fā)生率。近年來(lái)，多項(xiàng)研究肯定了Dex在減少術(shù)中疼痛、術(shù)后認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值［2］。但目前關(guān)于不同劑量Dex對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥影響的綜合報(bào)道還相對(duì)較少。對(duì)此，本文分析不同劑量Dex對(duì)全麻下腹腔鏡治療結(jié)腸癌手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年2月至2015年2月?lián)衿谌橄赂骨荤R結(jié)直腸癌手術(shù)患者112例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，男69例，女43例，年齡43歲～71歲，平均（59.64 ± 2.69） 歲； 體重 46～72 kg， 平均 （61.03 ±3.51）kg。 隨機(jī)分為低劑量組（D1 組）、中劑量組（D2組）、高劑量組（D3組）和對(duì)照組各28例。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)通過(guò)，患者均了解并自愿簽署知情同意書。排除嚴(yán)重心肺功能障礙、術(shù)前精神異?；蚓窦膊∈?、腹腔鏡手術(shù)禁忌證、交流障礙、過(guò)敏體質(zhì)、其他惡性腫瘤、術(shù)中出血量超出基礎(chǔ)血容量20%。四組年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 四組均行氣管插管全麻。進(jìn)入手術(shù)室開放靜脈通道，連接心電監(jiān)測(cè)儀。D1組、D2組、D3組麻醉誘導(dǎo)前給予 Dex 負(fù)荷劑量 0.5 μg／kg·h，15 min 內(nèi)輸注完畢，術(shù)中行氣管插管，分別以 0.2、0.5、0.8 μg／kg·h 的速度泵入，直至術(shù)前 30 min；對(duì)照組采用相同方法靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液。四組麻醉誘導(dǎo)后采用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，維庫(kù)溴銨維持肌松，術(shù)中適當(dāng)追加維庫(kù)溴銨。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），適當(dāng)調(diào)整丙泊酚劑量，維持 BIS 40～50；術(shù)中保持血氧飽和度（SpO2）＞98%。術(shù)后送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU），待患者意識(shí)恢復(fù)后行氣管拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比四組t0（用藥前）、t1（插管前1 min）、t2（插管后 1 min）、t3（拔管前 1 min）、t4（拔管后1 min）時(shí)間點(diǎn) HR、SBP、DBP 變化，記錄；②記錄恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間（術(shù)后進(jìn)入PACU內(nèi)對(duì)呼喚有反應(yīng)，能自主睜眼）、拔管時(shí)間（術(shù)畢至拔除氣管插管時(shí)間）及PACU觀察時(shí)間；③記錄各組術(shù)后24 h認(rèn)知功能障礙（POCD）、譫妄發(fā)生率。術(shù)后POCD評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE量表）評(píng)分，包括記憶力、定向力、注意力和計(jì)算力等，總分為0～30評(píng)分，低于27分提示存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析文中數(shù)據(jù)，采用計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比采用單因素方差分析，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 與t0相比，4 組 t1、t2、t3時(shí)間點(diǎn) HR、SBP、DBP 均明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，D1 組、D2 組、D3 組 t2、t4時(shí)間點(diǎn) HR、SBP、DBP 均明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表 1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（）

注：與 t0對(duì)比，＊P ＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，△P ＜0.05

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表2 四組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（，min）

表2 四組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（，min）

注：與對(duì)照組對(duì)比，＊P ＜0.05；與 D3 組對(duì)比，△P ＜0.05

?

表3 四組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比［n（%）］

2.2 四組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 與對(duì)照組對(duì)比，D1組、D2組、D3組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和 PACU 觀察時(shí)間明顯縮短（P ＜0.05）；與D3組對(duì)比，D1組、D2組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和PACU觀察時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），見表 2。

2.3 四組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 四組呼吸抑制發(fā)生率無(wú)顯著差異 （P ＞0.05）； 與對(duì)照組對(duì)比，D2 組、D3 組POCD、譫妄發(fā)生率明顯降低（P ＜0.05）；與 D3 組對(duì)比，D1 組的 POCD、譫妄發(fā)生率明顯降低（P ＜0.05），見表3。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，逐漸用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有利于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。然而，有研究表明，腹腔鏡手術(shù)期間，需建立人工氣腹、取截石位以保證手術(shù)的順利實(shí)施，但易導(dǎo)致心臟輸出量異常，且術(shù)中插管拔管、各種手術(shù)器械等造成傷害的刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，影響血流動(dòng)力學(xué)，降低手術(shù)安全性［3］。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉管理。

Dex是一種新型α2腎上腺受體激動(dòng)劑，可通過(guò)抑制中樞交感神經(jīng)，刺激神經(jīng)末梢α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放入血，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、催眠作用；抑制鉀離子內(nèi)流，促使突觸神經(jīng)元超極化，預(yù)防機(jī)體過(guò)度興奮，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］。有研究指出，Dex用于全麻中，能夠減少麻醉藥物的用量［5］。有文獻(xiàn)指出，Dex能夠緩解由術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)改變［6］。但目前，關(guān)于不同劑量Dex對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不明確。Dex的鎮(zhèn)靜劑量為0.2～0.5 μg／kg·h，本研究中將患者分為 0.2、0.5、0.8 μg／kg·h 三組，并與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)與 t0相比，四組 t1、t2、t4時(shí)間點(diǎn) HR、SBP、DBP 均明顯上升 （P ＜0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，D1 組、D2 組、D3 組 t2、t4時(shí)間點(diǎn) HR、SBP、DBP 均明顯較低（P ＜0.05）；由結(jié)果可看出，不同劑量Dex均能夠維持全麻下結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本組研究中，D1組、D2組、D3組術(shù)后清醒和拔管時(shí)間均短于對(duì)照組 （P＜0.05）；D1 組、D2 組也較 D3 組短（P ＜0.05），由結(jié)果可看出，Dex用藥過(guò)大，可能延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間，筆者認(rèn)為可能與Dex大劑量會(huì)產(chǎn)生過(guò)度中樞鎮(zhèn)靜作用，延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間有關(guān)。

有研究指出，全麻后相關(guān)并發(fā)癥是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素［7］。POCD是較為常見的并發(fā)癥之一，可能與外科創(chuàng)傷、機(jī)體器官功能下降等有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致患者行為、社交改變，影響生活質(zhì)量。有學(xué)者指出，高齡患者術(shù)后出現(xiàn)POCD的幾率顯著低于青年患者［8］。目前，臨床已證實(shí)，Dex的中樞神經(jīng)保護(hù)作用，可降低POCD的發(fā)生率［9］。術(shù)后譫妄是由多種因素（如：年齡、術(shù)后疼痛、全麻等）誘發(fā)的急性腦綜合征，不僅會(huì)增加術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。目前，有研究報(bào)道，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10%～51%，受年齡、手術(shù)類型的影響，發(fā)病率不一［10］。有研究指出，麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量的Dex鎮(zhèn)痛效果顯著，且術(shù)中持續(xù)輸注，有利于降低術(shù)后Dex 的發(fā)生率［11］。 本組研究中，D2 組、D3 組 POCD、譫妄發(fā)生率顯著低于D1組和對(duì)照組，D1組和對(duì)照組組間差異并不顯著（P ＜0.05）。 由結(jié)果可看出，0.5、0.8 μg／kg·h Dex 速度輸注可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，可能與0.2μg／kg·h輸注劑量的腦保護(hù)作用、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用不足有關(guān)，但 0.8 μg／kg·h 會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間，在老年手術(shù)患者麻醉用存在局限性；因此，推薦 0.5 μg／kg·h 作為適宜速度輸注，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［12］。

綜上所述，Dex用于全麻下結(jié)直腸癌手術(shù)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)室安全性；因 0.2 μg／kg·h 輸注可能出現(xiàn)作用不足，0.8 μg／kg·h 速度輸注用藥劑量過(guò)大，會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間；建議采用0.5 μg／kg·h速度輸注，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后POCD、譫妄發(fā)生率。

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