薛衛(wèi)東 李海龍 張先鋒

（惠州市仲愷區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東惠州 516029）

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，臨床常以手術治療，提高預后生存質(zhì)量。近年來，隨著腹腔鏡技術發(fā)展，逐漸用于臨床結(jié)直腸癌治療中，有利于減少手術創(chuàng)傷，縮短術后恢復時間。然而，有研究表明，結(jié)腸癌手術期間，取截石位、建立氣腹、手術時間、術中創(chuàng)傷、術中鎮(zhèn)痛等因素的影響，可能影響術中血流動力學，降低手術安全性［1］。右美托咪定（dexmedetomindine，Dex）是一種高選擇行 α2腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)定、抗焦慮作用明顯，還具有一定鎮(zhèn)痛作用，能夠保護中樞神經(jīng)功能，降低術后POCD發(fā)生率。近年來，多項研究肯定了Dex在減少術中疼痛、術后認知功能障礙中的應用價值［2］。但目前關于不同劑量Dex對腹腔鏡下結(jié)直腸術中不同時間點血流動力學、術后恢復情況及術后并發(fā)癥影響的綜合報道還相對較少。對此，本文分析不同劑量Dex對全麻下腹腔鏡治療結(jié)腸癌手術患者的術中血流動力學、術后相關并發(fā)癥的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年2月至2015年2月?lián)衿谌橄赂骨荤R結(jié)直腸癌手術患者112例，ASAⅠ～Ⅲ級，男69例，女43例，年齡43歲～71歲，平均（59.64 ± 2.69） 歲； 體重 46～72 kg， 平均 （61.03 ±3.51）kg。 隨機分為低劑量組（D1 組）、中劑量組（D2組）、高劑量組（D3組）和對照組各28例。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者均了解并自愿簽署知情同意書。排除嚴重心肺功能障礙、術前精神異?；蚓窦膊∈贰⒏骨荤R手術禁忌證、交流障礙、過敏體質(zhì)、其他惡性腫瘤、術中出血量超出基礎血容量20%。四組年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計學意義有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 四組均行氣管插管全麻。進入手術室開放靜脈通道，連接心電監(jiān)測儀。D1組、D2組、D3組麻醉誘導前給予 Dex 負荷劑量 0.5 μg／kg·h，15 min 內(nèi)輸注完畢，術中行氣管插管，分別以 0.2、0.5、0.8 μg／kg·h 的速度泵入，直至術前 30 min；對照組采用相同方法靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液。四組麻醉誘導后采用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，維庫溴銨維持肌松，術中適當追加維庫溴銨。術中注意監(jiān)測患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），適當調(diào)整丙泊酚劑量，維持 BIS 40～50；術中保持血氧飽和度（SpO2）＞98%。術后送入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），待患者意識恢復后行氣管拔管。

1.3 觀察指標 ①對比四組t0（用藥前）、t1（插管前1 min）、t2（插管后 1 min）、t3（拔管前 1 min）、t4（拔管后1 min）時間點 HR、SBP、DBP 變化，記錄；②記錄恢復自主呼吸時間、睜眼時間（術后進入PACU內(nèi)對呼喚有反應，能自主睜眼）、拔管時間（術畢至拔除氣管插管時間）及PACU觀察時間；③記錄各組術后24 h認知功能障礙（POCD）、譫妄發(fā)生率。術后POCD評估標準：行簡易精神狀態(tài)量表（MMSE量表）評分，包括記憶力、定向力、注意力和計算力等，總分為0～30評分，低于27分提示存在認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析文中數(shù)據(jù)，采用計量資料采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，組間比采用單因素方差分析，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者不同時間點血流動力學對比 與t0相比，4 組 t1、t2、t3時間點 HR、SBP、DBP 均明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；與對照組對比，D1 組、D2 組、D3 組 t2、t4時間點 HR、SBP、DBP 均明顯較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表 1。

表1 不同時間點血流動力學對比（）

表1 不同時間點血流動力學對比（）

注：與 t0對比，＊P ＜0.05；與對照組對比，△P ＜0.05

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表2 四組術后恢復情況對比（，min）

表2 四組術后恢復情況對比（，min）

注：與對照組對比，＊P ＜0.05；與 D3 組對比，△P ＜0.05

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表3 四組術后相關并發(fā)癥對比［n（%）］

2.2 四組術后恢復情況對比 與對照組對比，D1組、D2組、D3組術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和 PACU 觀察時間明顯縮短（P ＜0.05）；與D3組對比，D1組、D2組術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和PACU觀察時間明顯縮短（P＜0.05），見表 2。

2.3 四組術后并發(fā)癥對比 四組呼吸抑制發(fā)生率無顯著差異 （P ＞0.05）； 與對照組對比，D2 組、D3 組POCD、譫妄發(fā)生率明顯降低（P ＜0.05）；與 D3 組對比，D1 組的 POCD、譫妄發(fā)生率明顯降低（P ＜0.05），見表3。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術和手術器械的發(fā)展，逐漸用于結(jié)直腸癌手術中，具有術中創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，有利于縮短術后恢復時間。然而，有研究表明，腹腔鏡手術期間，需建立人工氣腹、取截石位以保證手術的順利實施，但易導致心臟輸出量異常，且術中插管拔管、各種手術器械等造成傷害的刺激，導致交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，影響血流動力學，降低手術安全性［3］。因此，臨床應加強對全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的麻醉管理。

Dex是一種新型α2腎上腺受體激動劑，可通過抑制中樞交感神經(jīng)，刺激神經(jīng)末梢α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放入血，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、催眠作用；抑制鉀離子內(nèi)流，促使突觸神經(jīng)元超極化，預防機體過度興奮，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］。有研究指出，Dex用于全麻中，能夠減少麻醉藥物的用量［5］。有文獻指出，Dex能夠緩解由術中應激反應引起的血流動力學改變［6］。但目前，關于不同劑量Dex對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術患者血流動力學的影響尚不明確。Dex的鎮(zhèn)靜劑量為0.2～0.5 μg／kg·h，本研究中將患者分為 0.2、0.5、0.8 μg／kg·h 三組，并與對照組比較，發(fā)現(xiàn)與 t0相比，四組 t1、t2、t4時間點 HR、SBP、DBP 均明顯上升 （P ＜0.05）；與對照組對比，D1 組、D2 組、D3 組 t2、t4時間點 HR、SBP、DBP 均明顯較低（P ＜0.05）；由結(jié)果可看出，不同劑量Dex均能夠維持全麻下結(jié)直腸癌手術患者術中血流動力學穩(wěn)定。本組研究中，D1組、D2組、D3組術后清醒和拔管時間均短于對照組 （P＜0.05）；D1 組、D2 組也較 D3 組短（P ＜0.05），由結(jié)果可看出，Dex用藥過大，可能延長術后清醒時間，筆者認為可能與Dex大劑量會產(chǎn)生過度中樞鎮(zhèn)靜作用，延長術后清醒時間有關。

有研究指出，全麻后相關并發(fā)癥是影響患者術后恢復的重要因素［7］。POCD是較為常見的并發(fā)癥之一，可能與外科創(chuàng)傷、機體器官功能下降等有關，會導致患者行為、社交改變，影響生活質(zhì)量。有學者指出，高齡患者術后出現(xiàn)POCD的幾率顯著低于青年患者［8］。目前，臨床已證實，Dex的中樞神經(jīng)保護作用，可降低POCD的發(fā)生率［9］。術后譫妄是由多種因素（如：年齡、術后疼痛、全麻等）誘發(fā)的急性腦綜合征，不僅會增加術后POCD的發(fā)生風險，還可能延長術后恢復時間。目前，有研究報道，術后譫妄的發(fā)生率為10%～51%，受年齡、手術類型的影響，發(fā)病率不一［10］。有研究指出，麻醉誘導前給予負荷劑量的Dex鎮(zhèn)痛效果顯著，且術中持續(xù)輸注，有利于降低術后Dex 的發(fā)生率［11］。 本組研究中，D2 組、D3 組 POCD、譫妄發(fā)生率顯著低于D1組和對照組，D1組和對照組組間差異并不顯著（P ＜0.05）。 由結(jié)果可看出，0.5、0.8 μg／kg·h Dex 速度輸注可降低術后相關并發(fā)癥發(fā)生率，可能與0.2μg／kg·h輸注劑量的腦保護作用、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用不足有關，但 0.8 μg／kg·h 會延長術后清醒時間，在老年手術患者麻醉用存在局限性；因此，推薦 0.5 μg／kg·h 作為適宜速度輸注，與國內(nèi)研究結(jié)果一致［12］。

綜上所述，Dex用于全麻下結(jié)直腸癌手術維持血流動力學穩(wěn)定，提高手術室安全性；因 0.2 μg／kg·h 輸注可能出現(xiàn)作用不足，0.8 μg／kg·h 速度輸注用藥劑量過大，會延長術后蘇醒時間；建議采用0.5 μg／kg·h速度輸注，縮短術后蘇醒時間，降低術后POCD、譫妄發(fā)生率。

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