徐貝黎 蔣慧 邱冬梅 王維

（1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，上海，200025；2．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室 上海 200025）

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)（TEM）是治療直腸良性腫瘤的局部微創(chuàng)切除術(shù)，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，TEM操作空間大，術(shù)野清晰，腫瘤切除精確及徹底，手術(shù)成功率高，安全性好，目前已在局限性直腸腫瘤治療中推廣［1］。但TEM對(duì)患者體位要求高，一般需根據(jù)直腸腫瘤位置選擇手術(shù)體位的擺放，以便充分暴露術(shù)野，便于醫(yī)師操作，同時(shí)保障患者呼吸、循環(huán)功能的穩(wěn)定，確保安全、舒適［2］。因此，為分析TEM治療局限性直腸腫瘤體位配合的方法及有效性，我院對(duì)收治的58例患者展開了研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012年1月至2015年2月收治的58例接受TEM治療的局限性直腸腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入患者均經(jīng)腔內(nèi)超聲、影像學(xué)及組織病理檢查確診為單發(fā)性直腸腫瘤，未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，體質(zhì)良好，未合并嚴(yán)重心肝腎肺疾病，未合并精神障礙，且有固定聯(lián)系方式，可完成術(shù)后6個(gè)月隨訪調(diào)查。其中男39例，女19例；年齡34~78歲，平均（59．8±5．6）歲；術(shù)前診斷直腸腺瘤 32 例，直腸類癌5例，直腸息肉及直腸黏膜下結(jié)節(jié)11例，早期直腸癌及腺瘤癌變10例；病灶距肛緣5~21 cm，平均（7．5±2．5） cm；直徑 0．6-5．1 cm，平均（1．7±0．9） cm；病灶位置：直腸前壁21例，后壁18例，左側(cè)壁10例，右側(cè)壁9例。

1．2 手術(shù)方法 所有患者均接受TEM治療。氣管內(nèi)全麻，擺放手術(shù)體位，消毒鋪巾。術(shù)者戴無(wú)菌手套，涂抹石蠟油，擴(kuò)肛，經(jīng)肛門置入直腸鏡，固定后，自腸腔內(nèi)充氣，維持氣腹壓力在1.6 kPa左右，流量7 L／min，攝像系統(tǒng)備于右側(cè)，監(jiān)測(cè)腸腔充氣、壓力及流量，超聲刀及吸引設(shè)備放于左側(cè)，確定病灶位置后，在病灶周圍以針形電極灼燒，擬手術(shù)范圍，并用超聲刀切除，確保腫瘤完全切除。完畢后，用生理鹽水作沖洗，輔以止血，可吸收線縫合，以鈦夾固定末端。復(fù)查術(shù)野是否出血，并放置引流管引流。

1．3 體位配合 術(shù)前1 d作術(shù)前訪視，查閱病例，了解患者直腸腫瘤位置，確定手術(shù)體位，并備好所需物品。（1）俯臥位。腫瘤位于直腸前壁者，用俯臥位。術(shù)前備好俯臥位墊、托手架、固定帶、抗壓軟墊、頭圈等，將俯臥墊、頭圈放于手術(shù)床，對(duì)換手術(shù)床左右兩個(gè)托腿板，使用抗壓軟墊。在平車上作氣管插管麻醉，護(hù)眼，患者雙側(cè)上肢均放于頭部，翻身將患者置于俯臥墊上。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士配合，以軸線翻身原則，共同將患者翻置于俯臥墊上，俯臥后，頭部放于線圈內(nèi)，保護(hù)眼睛，避免受壓，雙上肢固定于托手板，肘關(guān)節(jié)屈曲60°，雙下肢套保暖腿套，固定于抗壓軟墊，雙腿分開＜90°，保護(hù)男性生殖器及女性乳房，胸腹懸空，床單平整。（2）截石位。腫瘤位于直腸后壁者，用截石位。進(jìn)入手術(shù)室前，下肢套保暖腿套，盡可能躺于手術(shù)床下緣，臀部超出手術(shù)床邊緣8 cm左右，卸手術(shù)床尾部。防置托腿架，固定于手術(shù)床支架最下緣部分，患者髖關(guān)節(jié)彎曲＜90°，外展45°，雙髖夾角＜90°，膝關(guān)節(jié)屈曲 90°~120°?？箟很泬|放于托腿架支撐小腿，保護(hù)腘窩神經(jīng)，肩側(cè)安裝肩托，墊抗壓墊。肛門鏡操作鞘外支架固定床左側(cè)，外支架跨患者左大腿，連接操作鞘接頭，確?；顒?dòng)范圍充足，左側(cè)托腿架稍低于右側(cè)，避免壓迫腿部。（3）側(cè)臥位，腫瘤位于直腸左側(cè)壁者，用左側(cè)臥位；位于直腸右側(cè)壁者，用右側(cè)臥位。術(shù)前準(zhǔn)備腋下軟墊、托手架、沙袋、固定帶、枕頭、頭圈。麻醉后，翻身側(cè)臥90°，臀部移至床緣，頭部墊頭圈，腋下墊軟墊，上肢固定于托手架，上側(cè)上肢稍微屈曲，保持功能位，胸及背部各墊沙袋，保持身體穩(wěn)定。雙下肢穿保暖腿套，屈曲后固定，雙下肢間放入方枕，避免電刀灼傷。

1．3 觀察指標(biāo) （1）采用肛門測(cè)壓儀測(cè)定肛門直腸壓力，監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者肛管直腸靜息壓（ARP）、最大窄縮壓（MSP）、直腸容量感覺閾值（RVST）及最大耐受容量（MTV）的變化。（2）采用腔內(nèi)超聲儀測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月肛門括約?。↖AS）寬度與厚度。（3）采用FISI肛門失禁嚴(yán)重指數(shù)量表［3］評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月患者肛門功能，共0~61分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者肛門失禁程度越高。 （4）采用 SF-36健康調(diào)查表［4］評(píng)定術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者生活質(zhì)量的變化，包括生理職能（RP）、精神健康（MH）、軀體疼痛（BP）、社會(huì)功能（SF）、總體健康（GH）等維度，得分0~100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越高。（5）統(tǒng)計(jì)隨訪6個(gè)月內(nèi)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以xˉ±s表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 直腸腫瘤患者手術(shù)前后肛門壓力結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月，患者 ARP、MSP、RVST、MTV 均有所降低，與術(shù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)后6個(gè)月，患者 ARP、RVSR 均上升，但低于術(shù)前（P ＜0．05），其MSP、MTV均顯著上升，與術(shù)前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），詳見表 1。

2．2 直腸腫瘤患者手術(shù)前后肛門IAS寬度與厚度變化 手術(shù)前后不同時(shí)間患者肛門括約肌寬度及厚度均無(wú)顯著變化（P ＞0．05），詳見表 2。

2．3 直腸腫瘤患者手術(shù)前后FISI評(píng)分變化 術(shù)后，患者FISI評(píng)分均顯著降低，與術(shù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），以術(shù)后 6 個(gè)月降低最為顯著，幅度高于術(shù)后 3 個(gè)月（P ＜0．05），詳見表 3。

2．4 直腸腫瘤患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分變化 術(shù)后，患者各維度SF-36評(píng)分均明顯上升，與術(shù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)后6個(gè)月上升幅度最高，與術(shù)后3個(gè)月對(duì)比差異統(tǒng)計(jì)意義（P＜0．05），詳見表4。

2．5 直腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率 本組58例患者，術(shù)后無(wú)1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪：術(shù)后3個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)，6個(gè)月后僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1．72%。

表1 58例直腸腫瘤患者手術(shù)前后肛門壓力結(jié)果（xˉ±s）

表2 58例直腸腫瘤患者手術(shù)前后肛門IAS寬度與厚度變化（xˉ±s，mm）

表3 58例直腸腫瘤患者手術(shù)前后FISI評(píng)分變化（xˉ±s，分）

表4 直腸腫瘤患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分變化（xˉ±s，分）

3 討論

TEM為集內(nèi)鏡、腹腔鏡、顯微手術(shù)優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)外科技術(shù)，在局限性直腸腫瘤的治療中，經(jīng)內(nèi)鏡即可完成切除、止血、縫合操作，對(duì)直徑超過(guò)1．5 cm直腸絨毛腺瘤適應(yīng)度好，且無(wú)需自患者皮膚作切口，術(shù)野清晰，暴露良好，切除精準(zhǔn)，可完整切除距肛門邊緣20 cm以內(nèi)任何直腸腫瘤，達(dá)到理想切緣［5］。但TEM術(shù)對(duì)體位要求較特殊，需根據(jù)患者直腸腫瘤位置決定手術(shù)體位，以節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，確保手術(shù)的安全性［6］。

原則上TEM手術(shù)體位配合需保障直腸鏡置入后腫瘤位于術(shù)者視野正下方，以便術(shù)野充分暴露，便于醫(yī)生操作，保障牢固固定，不影響患者呼吸功能。宋軼歡［7］等表示，TEM手術(shù)體位的準(zhǔn)確擺放可減輕機(jī)體各著力點(diǎn)所承受壓力，避免異常壓力壓迫大血管、皮膚及患者神經(jīng)組織所致血液循環(huán)不暢。任輝［8］等對(duì)采用TEM治療的直腸腫瘤患者分別采用常規(guī)護(hù)理及手術(shù)體位配合護(hù)理，結(jié)果證實(shí)，后者術(shù)后肛門括約肌功能恢復(fù)好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著改善，肛門壓力指標(biāo)基本恢復(fù)。

本組58例患者均采用TEM治療，均采用體位配合護(hù)理。安排手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d作訪視，明確患者直腸腫瘤位置，并確定手術(shù)體位，備好體位調(diào)整所需物品。對(duì)腫瘤位于直腸前壁者采用俯臥位。在擺放俯臥位時(shí)，保護(hù)男女性器官，并重視其眼睛、下巴處皮膚的保護(hù)。對(duì)腫瘤位于直腸后壁者采用截石位，并重視對(duì)患者皮膚、腘窩及神經(jīng)的保護(hù)?？紤]到肛門鏡外支架結(jié)構(gòu)的制約，為避免患者髖關(guān)節(jié)屈曲過(guò)度，采用外支架騎跨左大腿方式，減輕大腿受壓，并擴(kuò)大操作范圍。在擺放截石位時(shí)，確?；颊咦笸雀叨嚷缘陀谟彝?，并牢固固定外支架固定鞘，以免支架、托腿架松動(dòng)影響手術(shù)。對(duì)腫瘤位于直腸左右側(cè)的患者則采用側(cè)臥位，重視保護(hù)患者耳廓皮膚及腋下神經(jīng)，且在雙腿間放小枕，避免電灼傷。結(jié)果證實(shí)，經(jīng)手術(shù)刺激后，患者肛門直腸靜息壓、最大窄縮壓、直腸容量感覺閾值、最大耐受容量有所降低，但術(shù)后6個(gè)月大部分即可恢復(fù)正常。在靜息條件下，80%ARP均由內(nèi)括約肌張力收縮形成，剩余20%則由外括約肌張力收縮形成［9］。在主動(dòng)收縮肛門括約肌出現(xiàn)窄縮壓時(shí)，患者肛管壓力上升，在靜息下測(cè)定患者肛管壓力可明確患者肛門內(nèi)外括約肌功能［10］。而本組研究證實(shí)，術(shù)后3個(gè)月，患者ARP、MSP均較術(shù)前下降，術(shù)后6個(gè)月趨向正常，且MSP恢復(fù)速度更快，表示TEM對(duì)患者內(nèi)括約肌影響較大。另，手術(shù)切除患者部分肌層、直腸黏膜，同時(shí)創(chuàng)面縫合對(duì)患者RVST、MTV均可能產(chǎn)生影響，因此術(shù)后患者RVST、MTV下降，6個(gè)月后基本恢復(fù)正常。

同時(shí)研究顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者FISI功能較術(shù)前均明顯提升。術(shù)前肛門功能減弱可能與直腸腫瘤自身影響相關(guān)。此外，與術(shù)前對(duì)比，患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各維度生活質(zhì)量評(píng)分均明顯上升，證實(shí)TEM聯(lián)合體位護(hù)理可改善患者肛門功能，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，安全、可靠。

綜上，采用TEM術(shù)治療局限性直腸腫瘤療效肯定，微創(chuàng)效果好，安全性高，配合手術(shù)體位管理，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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