畢曉晨 周 偉 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310053)

老年腹股溝疝患者多合并基礎(chǔ)疾病，提升了手術(shù)風(fēng)險〔1〕。此外，老年患者腹壁薄弱等因素易導(dǎo)致術(shù)后較高的病情復(fù)發(fā)率〔2〕。本研究選取在本院擇期行手術(shù)治療的老年腹股溝疝患者，根據(jù)患者經(jīng)濟情況分別選擇開放或腹腔鏡無張力疝修復(fù)術(shù)，對比兩種術(shù)式的療效和安全性，探討老年腹股溝疝患者治療的理想術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2013年3月在本院擇期行腹股溝疝修復(fù)手術(shù)的老年患者148例。入選標準:年齡≥60歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級;復(fù)發(fā)性或原發(fā)性腹股溝疝。排除標準:需急診手術(shù)的疝;難復(fù)性疝;患者有下腹部手術(shù)史。根據(jù)患者的經(jīng)濟情況選擇腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(TEP組)或開放填充式無張力腹股溝疝修補術(shù)(開放組)，對于復(fù)發(fā)疝或雙側(cè)疝患者選擇TEP。其中TEP組70例，男68例，女2例，年齡60～91〔平均(66.18±3.20)〕歲;疝部位:單側(cè)62例，雙側(cè)8例;疝類型:斜疝51例，直疝19例;疝分型:Ⅱ型35例、Ⅲ型30例、Ⅳ型5例。開放組78例，男76例，女2例，年齡60～89〔平均(66.02±3.15)〕歲;疝部位:單側(cè)64例，雙側(cè)12例;疝類型:斜疝53例，直疝25例;疝分型:Ⅱ型40例、Ⅲ型34例、Ⅳ型4例。兩組患者性別、年齡、疝部位、疝類型之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 h靜脈滴注3.0 g阿洛西林鈉，若患者對青霉素過敏則靜脈滴注0.8 g的克林霉素磷酸酯。TEP組患者取仰臥位，局部麻醉20例，連續(xù)性硬膜外麻醉50例。手術(shù)采用3點穿刺法完成，在臍下緣偏側(cè)1 cm作1.5 cm處小切口，鈍性分離腹直肌與后鞘間隙。若推開腹白線中隔較為困難時可部分剪開。腹膜外間隙充分游離后找到疝囊部位并進行游離使其與精索分開，當(dāng)疝囊體積較大不易分離時刻將疝囊結(jié)扎后橫斷。充分游離腹膜外側(cè)間隙，到髂血管和髂前上棘。在腹膜外間隙處平整放置3DMax補片，大小為9.0 cm×14 cm，若為雙側(cè)疝則經(jīng)同一切口使用相同的方法將對側(cè)游離，補片大小選用16 cm×16 cm，將整個肌恥骨孔覆蓋。使用無損傷鉗將補片的兩個下角壓住排凈CO2，確保補片平整并且和腹膜緊貼，不需要進行縫合。使用4～0人工合成多股編織可吸收線縫合皮膚，3～0吸收線縫合腹直肌前鞘。開放組患者取仰臥位，局部麻醉27例，連續(xù)性硬膜外麻醉51例。手術(shù)按照Rutkow方法進行，采用2～0人工合成多股編織可吸收線間斷縫合將Bard網(wǎng)塞和平片進行固定，切口采用3-0可吸收線連續(xù)縫合?；颊咂つw采用連續(xù)皮內(nèi)縫合，若未雙側(cè)疝采用相同的方法修補對側(cè)。

1.3 觀察指標 采用五級評分法(VRS-5)對患者術(shù)后24 h和術(shù)后1 w時疼痛情況進行評價，具體為:無疼痛(1分)、輕微疼痛(2分)、中度疼痛(3分)、重度疼痛(4分)、無法忍受的疼痛(5分)。術(shù)后對兩組患者進行為期1年的隨訪，觀察術(shù)后切口感染、切口愈合不良、陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比(%)表示，進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 TEP組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥16例(22.86%);開放組21例(26.92%)，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況對比 TEP組患者術(shù)后24 h和1 w疼痛評分〔(2.05±0.69)分，(0.68±0.13)分〕均明顯低于開放組〔(3.29±1.52)分、(1.41±0.60)分〕(P＜0.01)。

2.3 兩組患者圍術(shù)期情況對比 TEP組手術(shù)時間、住院費用均明顯高于開放組，術(shù)后住院時間明顯少于開放組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況對比(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期情況對比(±s)

分組 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院費用(元)術(shù)后住院時間(d)3.73±1.69開放組 7864.10±17.8420.09±9.855007.25±1144.825.08±2.51 t值 4.853 －0.1288.842 －3.844 P值TEP組 7078.25±11.5720.01±10.177 024.18±1748.600.0000.8990.0000.000

3 討論

TEP為臨床中常用的手術(shù)方式之一〔3〕，具有良好的療效和安全性，但老年腹股溝疝患者由于多合并心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)存在一定風(fēng)險。同時老年腹股溝疝患者由于腹壁肌肉較為薄弱，且常伴有便秘，容易使腹腔壓力升高，進而導(dǎo)致術(shù)后病情復(fù)發(fā)〔4〕。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在腹股溝疝患者中推廣應(yīng)用，具有創(chuàng)傷性小、安全系數(shù)高等優(yōu)點〔5〕。

本研究說明TEP通過同樣的切口對雙側(cè)疝同時進行修復(fù)，創(chuàng)傷程度明顯低于開放組中的雙側(cè)切口，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，有助于縮短術(shù)后康復(fù)時間，提高生活質(zhì)量。TEP還能夠在不取出上次手術(shù)填充物的條件下修復(fù)疝，有效降低了多分離照成血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險，具有較高的安全性。本次研究中無疝復(fù)發(fā)，總結(jié)經(jīng)驗為:手術(shù)主刀醫(yī)師有豐富的相關(guān)經(jīng)驗，根據(jù)老年腹股溝疝患者具體情況選擇最合適的術(shù)式，同時在補片及網(wǎng)塞得選擇上要盡量大并良好固定，避免補片打折，術(shù)中在對斜疝或直疝修復(fù)時注意發(fā)現(xiàn)同時存在的病灶。

開放性手術(shù)由于便于操作，對醫(yī)療設(shè)備要求低，患者醫(yī)療費用較低，適用于基礎(chǔ)醫(yī)院和低收入患者。此外，老年腹股溝疝患者中多合并有循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，對全麻無法耐受、CO2氣腹、無法行硬膜外麻醉，均可選擇局麻狀態(tài)下行開放式無張力疝修復(fù)術(shù)。在有能力開展TEP的醫(yī)院中，對符合手術(shù)指征的老年腹股溝疝患者應(yīng)首選TEP，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提升老年患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 梅繼軍，袁 鵬，臧 宏，等.老年男性腹股溝疝140例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(13):1898-9.

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3 于華杰，滕安寶，查曉光，等.3種開放式無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝的比較〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014;49(2):267-70.

4 趙洪軍.無張力疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝臨床分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013;22(36):4046-8.

5 楊貴銀，湯敬東，王昆華，等.改良式無張力疝修補術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用(附85例報道)〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展，2013;16(11):845.