張佳楠 林元強 隋國慶 王 輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130033)

老年急性膽囊炎患者常伴有許多基礎(chǔ)性疾病，并發(fā)癥多，麻醉、手術(shù)風(fēng)險高。及時合理地治療是防止并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵〔1〕。傳統(tǒng)的治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，前者包括膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)，后者包括禁食、靜脈營養(yǎng)、解痙鎮(zhèn)痛藥物及抗生素的應(yīng)用等。相較傳統(tǒng)治療方法，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)(PGCD)是一種新興的治療方法，因其簡便、安全、有效等特性，越來越廣泛地應(yīng)用于老年急性膽囊炎的治療中。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2012年6月至2014年7月于我科行PGCD的老年急性膽囊炎患者89例，男46例，女43例，平均年齡(71.3±12.5)歲;其中結(jié)石性膽囊炎85例，非結(jié)石性膽囊炎4例。臨床表現(xiàn):發(fā)熱 78例(87.64%)，右上腹痛 86例(96.63%)，腹膜炎 64例(71.91%)，惡 心 嘔吐 34例(38.20%)，白細胞計數(shù)增高83例(93.26%)，膽囊床滲出24例(26.97%)，膽囊壁增厚69例(77.53%)。

采用TOSHIBA-790A型超聲診斷儀，配置PVT-375BT凸陣探頭(3.5 MHz)，中國臺灣邦特生物科技股份公司生產(chǎn)的一次性使用引流導(dǎo)管(8Fr，30 cm)。

1.2 方法 患者已明確診斷為急性膽囊炎，完善相關(guān)術(shù)前檢查，無穿刺禁忌證?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，彩超擇點定位，探頭、穿刺點及周圍皮膚常規(guī)強力碘消毒，鋪無菌巾、單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，局麻生效后，超聲引導(dǎo)下以18G-PTC針經(jīng)皮穿刺，穿刺針順利進入膽囊無回聲區(qū)，抽出墨綠色液體，置入導(dǎo)絲，擴皮，置入引流管，退導(dǎo)絲，確認引流通暢，復(fù)查彩超顯示引流管位置良好，皮膚縫合固定，包扎，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素和止血藥，首次抽取膽汁送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時給予營養(yǎng)支持及對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 89例患者于局麻下行PGCD的一次性成功率為100%，平均操作時間(33±12)min。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)?；颊咝g(shù)后24～72 h內(nèi)臨床癥狀迅速緩解，所有患者1～5 d體溫均降至正常，術(shù)前38℃ ～39℃61例，＞39℃17例;術(shù)后1 d 37℃ ～38℃ 32例，38℃ ～39℃ 5例;術(shù)后 5 d 36℃ ～37℃ 89例，白細胞計數(shù)(WBC)逐漸恢復(fù)正常，術(shù)前WBC＞12×109/L 83例，術(shù)后1 d WBC＞10×109/L 41例，術(shù)后5 d WBC＞10×109/L 2例。見表1。

表1 PGCD的臨床療效(n)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪，5例因?qū)Ч芤莆欢鞑粫?，調(diào)整引流管后引流通暢;7例引流管脫落，4例為患者自行拔除，均行二次置管;未出現(xiàn)出血、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 預(yù)后 85例結(jié)石性膽囊炎患者中71例擇期行膽囊切除術(shù)，14例長期置管;4例非結(jié)石性膽囊炎患者膽囊引流3～5 w后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，閉管1～2 w后無不適癥狀，復(fù)查彩超顯示無膽管擴張后拔管，治愈出院。

3 討論

老年人膽囊壁較薄且收縮功能減弱，容易導(dǎo)致膽汁淤滯，進而形成結(jié)石誘發(fā)感染。老年人由于神經(jīng)沖動傳導(dǎo)功能減退，對痛覺不敏感及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，因此臨床表現(xiàn)常不典型。就診時間較晚，影響了對疾病的診斷和治療，增加了病情的復(fù)雜性和危險性〔2，3〕。同時，老年人重要臟器功能減退，常伴有許多基礎(chǔ)性疾病，發(fā)病后起病迅速，麻醉、手術(shù)風(fēng)險高，導(dǎo)致并發(fā)癥多、死亡率高。

文獻〔4～6〕報道，老年急性膽囊炎患者如行急診膽囊切除術(shù)死亡率高達20%～40%，即使行腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)，死亡率仍高達6%～20%?？梢?，老年人急性膽囊炎用傳統(tǒng)方法治療仍存在較高風(fēng)險。但如果渡過急性期，使一種高危的急診手術(shù)轉(zhuǎn)為較安全的擇期手術(shù)則可大大降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率〔4，7〕。Steenbergen 等〔8〕認為經(jīng)皮膽囊造瘺是治療老年人急性膽囊炎安全、有效的方法，其技術(shù)和設(shè)備要求均顯著低于內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽囊置管術(shù)。國內(nèi)學(xué)者〔1，9〕采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGCD)治療了59例老年急性膽囊炎患者，臨床癥狀迅速緩解，無1例死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%，與Hamy等〔7〕的結(jié)果近似。本組結(jié)果表明，PGCD作為一種新興治療手段，能快速緩解急性膽囊炎的臨床癥狀，使患者順利渡過炎癥急性期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，同時對非結(jié)石性膽囊炎亦有肯定的臨床療效，為治療老年急性膽囊炎提供了一種安全、有效的手段。

文獻〔6，10〕報道，超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺置管引流術(shù)成功率高達95%～100%，操作簡單、微創(chuàng)。本研究結(jié)果與文獻報道相符，表明PGCD是一種簡單、微創(chuàng)的手術(shù)操作。

膽囊穿刺置管引流術(shù)穿刺徑路的選擇有兩種:(1)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管:該方法引流管位置固定，不易滑脫或易位，穿刺成功率高，且拔管后不易發(fā)生膽汁漏;但是由于肝臟創(chuàng)傷而易致腹腔內(nèi)出血。(2)經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊穿刺置管:該方法對肝臟無創(chuàng)傷，不易引起出血，但易致膽汁滲漏，且引流管容易滑脫或移位，穿刺的成功率較低，拔管后極易導(dǎo)致膽汁漏，因而患者需長期置管。膽囊位置較低以及膽囊底、體基本位于肋緣下又不得不穿刺者，可選用此方法。

膽囊穿刺置管引流術(shù)的并發(fā)癥主要有膽汁漏、出血、引流管脫落、引流不暢。其中引流管脫落是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為8.4%，并可誘發(fā)急性腹膜炎〔7，8〕，因此術(shù)后防止引流管滑脫十分重要。為了有效引流、減少并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾點:(1)作好穿刺定位，以確保穿刺點位于膽囊床，這樣就有利于防止膽汁腹腔漏的發(fā)生。(2)為防止出血，針道要避開肝內(nèi)的血管。若直接進針難以避開血管時，可在穿刺過程中改變進針方向，繞行血管。(3)選擇合適的引流管，我們一般選擇中心靜脈穿刺管或豬尾巴狀引流管，后者由于尖端可以自行彎曲且側(cè)孔較大引流更好，不易脫出，但價格較貴。為獲得滿意的引流效果，膽囊腔內(nèi)置管長度適宜，過長易形成導(dǎo)管扭曲、折疊，還可能導(dǎo)致患者疼痛;過短則易造成導(dǎo)管脫落。(4)引流管的管理:病人自行拔除引流管的情況在本組資料中較多，因而引流管需妥善固定，同時加強人員的看護。同時，由于膽汁黏稠，引流管很容易阻塞，需用0.5%甲硝唑沖洗，以保持引流管的通暢〔11〕。

綜上，PGCD已成為治療老年急性膽囊炎的一種簡便、安全、有效的方法，不論是作為過渡性急診措施還是主要治療手段，都具有重要的臨床應(yīng)用價值。

1 孫家邦，康 驊，劉家峰，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流在老年急性膽囊炎病人中的應(yīng)用〔J〕.中華肝膽外科雜志，1999;5(1):44-6.

2 司徒小新，雷 紅，李連濤，等.老年急性膽囊炎患者的臨床特點與治療體會〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2009;4(11):73-4.

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9 劉建生，祝慶華，趙德英，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性結(jié)石性膽囊炎〔J〕.中華普通外科雜志，2001;16(3):36-94.

10 張德輝，紀東華，王 峰，等.急性重癥膽囊炎的介入治療〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2006;15(7):418-20.

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