邱敏捷 龐 程 田 浩 楊志堅(jiān) 劉肇華 陳敏堅(jiān) 徐 樂

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 511400)

老年男性良性前列腺增生(BPH)是常見病，容易引發(fā)細(xì)菌性膀胱炎、尿潴留、膀胱結(jié)石，甚至引起腎積水和腎功能不全〔1〕。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)一直被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但有發(fā)生術(shù)中大出血和電切綜合征(TURS)的潛在危險(xiǎn)〔2〕。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(PKEP)是對(duì)PKRP的改良，并逐漸成為新的金標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2013年6月收治的120例BPH患者，所有患者均根據(jù)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、血清前列腺特異性抗原(PSA)檢查、前列腺B超和尿動(dòng)力學(xué)檢查確診，都符合手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌證。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為PKEP組75例、PKRP組45例，分別接受相應(yīng)的手術(shù)。PKEP組年齡60～76歲，平均(64.7±5.4)歲，病程6～17年，平均(9.7±3.5)年;PKRP組60～78歲，平均(65.2±6.8)歲，病程6～16年，平均(9.1±4.6)年。兩組年齡、前列腺大小、術(shù)前最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、IPSS、QOL、PSA等因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用英國(guó)Gyrus等離子電切系統(tǒng)，選用27F外鞘，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取截石位，生理鹽水(60～80)cmH2O持續(xù)灌注，離子發(fā)生器電切功率均為160 W，電凝功率80 W。

PKEP組在直視下插入電切鏡，先觀察尿道前列腺部長(zhǎng)度、前列腺中葉和兩側(cè)葉增生情況以及前列腺與膀胱頸和雙側(cè)輸尿管口關(guān)系。先切開精阜近端尿道黏膜和側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，逆推找到增生腺體和外科包膜間隙。用鏡鞘將腺體組織沿其外科包膜逆推玻璃向膀胱頸，顯腺體外科包膜，剝離面可見到裸露的供應(yīng)血管，一部分病例可見潴留的前列腺液溢出、前列腺結(jié)石、纖維粘連帶等。于6點(diǎn)鐘方向繼續(xù)向膀胱頸方向剝離中葉，在前列腺尖部側(cè)方分別沿逆時(shí)針和順時(shí)針方向膜剝離兩側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點(diǎn)鐘位置。增生腺體呈“指環(huán)狀”自外科包膜360°剝離，僅留下半部腺體和膀胱頸有少量相連。此時(shí)腺體完整、供應(yīng)血管離斷、周圍標(biāo)志清晰，于12點(diǎn)鐘位置自上而下將已剝離的腺體由淺入深快速切碎并沖出。最后修整創(chuàng)面，在膀胱空虛狀態(tài)下嚴(yán)格止血，將切除組織送病理檢查。PKRP手術(shù)設(shè)備及參數(shù)設(shè)置同PKEP手術(shù)，常規(guī)探查后采用常規(guī)方法行PKRP手術(shù)，切除標(biāo)本同樣送病理檢查。術(shù)后置Foley三腔導(dǎo)尿管，根據(jù)個(gè)體情況膀胱持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、前列腺切除體積、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察 IPSS、QOL、Qmax、PVR和 PSA值;記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輸血、死亡、閉孔神經(jīng)反射、TURS、包膜穿孔、直腸損傷、膀胱損傷，以及長(zhǎng)期尿失禁、BPH復(fù)發(fā)、尿道狹窄、膀胱頸攣縮和逆行射精等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

在隨訪過程中，PKEP組有1例、PKRP組有2例數(shù)據(jù)脫失，在比較圍術(shù)期及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，實(shí)際納入例數(shù)分別為74例和43例。

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、前列腺切除體積、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 n 出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 切除體積(ml) 膀胱沖洗時(shí)間(d) 留置尿管時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)2.7±0.83.4±0.8 PKRP 43162.3±41.260.1±19.325.6±11.53.0±0.93.9±1.04.9±1.1 t/P值 3.279/0.0011.978/0.0216.486/0.0005.334/PKEP 74103.4±34.147.7±15.239.1±9.71.7±0.50.0005.765/0.0004.367/0.000

2.2 術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 兩組的IPSS、QOL、Qmax和PVR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PSA值比較PKEP組小于PKRP組(P=0.000)。見表2。

表2 兩組術(shù)后6月觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后6月觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 n IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PVR(ml)PSA(ng/ml 1±0.12 PKRP 435.7±1.31.3±0.719.3±3.621.5±8.71.34±0.18 t值 0.3730.2990.5480.6217.165 P值)PKEP 745.5±1.11.2±0.518.7±3.219.3±9.40.60.5490.8780.2140.0870.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)中均未輸血，未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、TURS、包膜穿孔、直腸損傷、膀胱損傷或死亡。PKEP組有7例(9.46%)、PKRP組有4例(6.98%)出現(xiàn)短期尿失禁，3個(gè)月后完全康復(fù)。PKEP和PKRP組均未出現(xiàn)長(zhǎng)期尿失禁和BPH復(fù)發(fā)，而尿道狹窄(0 vs 2例)、膀胱頸攣縮(1 vs 2例)和逆行射精(16 vs 15例)的發(fā)生率也無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

BPH是老年男性常見病，是一種進(jìn)展緩慢的良性疾病，BPH的癥狀隨著年齡的增長(zhǎng)而進(jìn)行性加重，諸多并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前BPH的處理方式主要包括觀察隨訪、藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療基本均采用微創(chuàng)手術(shù)〔3〕。老年BPH患者一般病程較長(zhǎng)、病情較重、并發(fā)癥多，多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)。而老年人普遍身體功能衰退、手術(shù)承受能力較差、難以承受多次手術(shù)，因此選擇合適的手術(shù)方式以減少手術(shù)時(shí)間、加速康復(fù)進(jìn)程、降低復(fù)發(fā)率顯得尤為重要〔4〕。

TURP和PKRP都曾作為BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)，目前PKRP仍在很多單位開展。PKRP的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到全世界泌尿外科專家的認(rèn)可，但存在發(fā)生嚴(yán)重TURS和大出血的危險(xiǎn)，隨著PKRP技術(shù)的普及，并發(fā)癥的發(fā)生率雖然也有較大程度的下降，但尋找更加完美的術(shù)式仍是每個(gè)泌尿外科醫(yī)生的追求。結(jié)合開放性剜除術(shù)和基于PKRP特點(diǎn)發(fā)展的PKEP較好地解決了傳統(tǒng)術(shù)式固有的缺陷，近幾年被譽(yù)為BPH治療新的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔5〕。

PKEP充分借鑒開放性前列腺剜除術(shù)的解剖要點(diǎn)，在前列腺包膜和增生組織之間操作，有效地避開了血管豐富區(qū)域，使手術(shù)變得簡(jiǎn)便、快速、出血少，使患者對(duì)本手術(shù)的耐受力得到提高〔6〕。術(shù)中需要注意:①掌握增生前列腺腺體與外科包膜之間的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確尋找到外科包膜層面是手術(shù)成功的關(guān)鍵，內(nèi)鏡手術(shù)的一項(xiàng)原則就是平面優(yōu)先，要注意處理包膜附近怒張的血管，并避開6點(diǎn)鐘位置正中處，平行推切，避免發(fā)生包膜穿孔形成尿瘺，最后切除腺體時(shí)有一定浮動(dòng)度，必要時(shí)可結(jié)合逆切;②對(duì)于腺體體積小、合并炎癥、包膜發(fā)育差的病例需特別注意，這些病例尋找和分離外科包膜的難度往往比較大;③前列腺炎癥較重或有癌變者，剜除難度大，PKEP難以完成時(shí)不應(yīng)勉強(qiáng)，可改為PKRP，降低風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，PKEP還存在學(xué)習(xí)曲線稍長(zhǎng)等不足，但對(duì)于有PERP經(jīng)驗(yàn)和開放式剜除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，學(xué)習(xí)起來難度并不大〔7〕。本研究結(jié)果說明PKEP更適合老年患者的特點(diǎn)〔8〕，且手術(shù)的安全性更好。雖然兩種術(shù)式術(shù)后都出現(xiàn)一定比例短期尿失禁和逆行射精，但尿失禁逐漸恢復(fù)正常〔9〕，而對(duì)于老年男性而言，逆行射精影響并不太大，且隨著時(shí)間的推移，逆行射精的發(fā)生率也逐漸下降〔10〕。綜上所述，PKEP具有較高的安全性和良好的治療效果，符合老年人的病理生理特點(diǎn)，操作難度不大，值得在各級(jí)醫(yī)院推廣。

1 Minutoli L，Altavilla D，Marini H，et al.Inhibitors of apoptosis proteins in experimental benign prostatic hyperplasia:effects of serenoa repens，selenium and lycopene〔J〕.J Biomed Sci，2014;21(1):19.

2 Akino H.Editorial Comment to Tadalafil 5 mg once-daily therapy for men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia:Results from a randomized，double-blind，placebo-controlled trial carried out in Japan and Korea〔J〕.Int J Urol，2014;34(2):120-5.

3 Hamakawa T，Sasaki S，Shibata Y，et al.Interleukin-18 may lead to be-nign prostatic hyperplasia via thrombospondin-1 production in prostatic smooth muscle cells〔J〕.Prostate，2014;41(1):46-53.

4 文瀚東，潘鐵軍，王 濤，等.改良經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生118例〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011;11(10):927-9.

5 白忠原，楊江根，肖克峰，等.等離子前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)的臨床療效對(duì)比分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(11):1483-5.

6 羅文清，王 明，茍 欣，等.經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的安全性和療效比較〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011;36(12):1524-7.

7 李愛華，陸鴻海，劉思寬，等.患者組成變化和個(gè)人學(xué)習(xí)曲線對(duì)經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)療效的影響〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008;23(12):895-8.

8 杜傳軍，張 驍，經(jīng) 宵，等.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生25例〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2007;27(8):787-8.

9 申海濤，儲(chǔ)繼凱，連慶文，等.老年BPH患者經(jīng)尿道等離子體前列腺電切術(shù)后排尿困難原因分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008;28(14):1435-6.

10 張 峰，吳 斌，高 爽.中國(guó)人恥骨上前列腺摘除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)勃起功能及逆行射精影響的Meta分析〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2009;15(8):738-41.