辛宇波 李欣欣 柏 林 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

老年分化型甲狀腺癌(DTC)惡性程度高，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較中青年患者差，術(shù)后行131I治療可以明顯改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量〔1〕。老年患者多伴有冠心病、高血壓、糖尿病等常見的慢性疾病，生活自理能力較差，心理承受能力相對脆弱。治療期間，患者與家屬暫時(shí)隔離，易產(chǎn)生不良情緒，精神異常癥狀也更為明顯。目前國內(nèi)關(guān)于老年人131I治療期間針對性治療的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究對老年DTC患者131I治療期間不良反應(yīng)、不良情緒、治療后隨訪情況及針對性治療的影響進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2010～2013年我科收治的240例老年DTC術(shù)后131I治療患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組120例，其中男32例，女88例，年齡60～72〔平均(64.3±4.9)〕歲;對照組120例，其中男29例，女91例，年齡60～73〔平均(65.6±5.7)〕歲。兩組患者分別收住于分隔的A、B兩個(gè)療區(qū)。兩組患者學(xué)歷、住院時(shí)間、平均年齡、男女比例、病理類型及分期等無明顯差異(P＞0.05)。

1.2131I治療

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 兩組患者低碘飲食1個(gè)月，停用優(yōu)甲樂3 w。131I治療前檢查血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、血清促甲狀腺素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、離子、血脂、血糖、骨標(biāo)志物、甲狀腺攝131I率、骨密度測定、甲狀腺99mTc掃描、心電圖、胸片。全部患者均簽署131I治療知情同意書。

1.2.2131I劑量 根據(jù)患者的病情采用相對固定法確定131I治療劑量為2.96～5.55 GBq。患者采用一次法口服。兩組間劑量無明顯差異。

1.3 輔助治療 對照組采用常規(guī)方法治療，集中入院宣教〔2〕。131I治療前日開始連續(xù)5 d口服醋酸潑尼松片，131I治療后根據(jù)病情給予胃樂新、埃索美拉唑鎂腸溶片等減輕治療反應(yīng)，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀可加用嗎丁啉，并密切觀察患者病情變化〔3〕。囑患者服131I后含服維生素C，多吃酸性食物減少涎腺損傷〔4〕。

觀察組采用針對性治療措施，從預(yù)約住院開始就為每位患者安排指定的責(zé)任護(hù)士，雙方互留聯(lián)系方式。之后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行預(yù)約治療，包括預(yù)約宣教，預(yù)約期間電話溝通。入院當(dāng)天幫助患者辦理住院手續(xù)，給患者采集血尿標(biāo)本，陪同患者行入院檢查，為患者講解住院期間的相關(guān)管理規(guī)定和安全制度，并負(fù)責(zé)告知服131I前后的相關(guān)注意事項(xiàng)?；颊叻忾]隔離期間，經(jīng)治醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士隨時(shí)與患者保持聯(lián)系，定時(shí)通知患者服用輔助藥物，隨時(shí)解決患者的各種問題，做好住院宣教，解答相關(guān)疑問，并給予患者足夠的心理疏導(dǎo)。

在入院宣教過程中增加以下事項(xiàng)重點(diǎn)宣教:服131I治療后3 d，22次/d，常規(guī)應(yīng)用退熱貼貼敷咽喉部腫脹處;在服131I治療后次日開始每日數(shù)次含服維生素C，堅(jiān)持10 d左右;空腹口服131I后2 h方可進(jìn)食，多飲水，勤排尿，多吃清淡粗纖維食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每天至少排便一次。

為患有慢性疾病的老年患者提供針對性治療及護(hù)理。對骨質(zhì)疏松的老年患者，經(jīng)治醫(yī)師結(jié)合骨密度測定、骨標(biāo)志物結(jié)果，應(yīng)用補(bǔ)鈣藥物積極治療，改善患者癥狀，講解骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)管理此類患者，避免骨折等意外事件的發(fā)生;糖尿病患者，由其經(jīng)治醫(yī)師給患者做糖尿病的健康教育，指導(dǎo)患者按時(shí)測血糖，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，同時(shí)指導(dǎo)患者注射胰島素的正確部位和方法，指導(dǎo)糖尿病患者糖尿病飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)請內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況調(diào)整用藥;高血壓、高血脂或肥胖的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血壓，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者安排合理膳食，并幫助患者計(jì)算體重指數(shù)，飲食中的熱量，指導(dǎo)患者合理控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑按時(shí)提醒患者服用口服藥物。

1.4 患者出院后的定期隨訪 觀察組患者出院后，根據(jù)情況每2 w由經(jīng)治醫(yī)師電話隨訪一次，詢問患者近期是否遵醫(yī)囑服藥，有何不適癥狀，并為患者提供專業(yè)指導(dǎo)，解答相關(guān)問題。提醒患者按時(shí)復(fù)診。告知患者復(fù)診當(dāng)日的要求和注意事項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間不良反應(yīng)情況比較。觀察組與對照組相比，患者出現(xiàn)咽喉部水腫、涎腺損傷、惡心嘔吐比例均有明顯下降(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者住院期間出現(xiàn)不良情緒情況比較 觀察組與對照組相比，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、孤獨(dú)的比例均有明顯下降(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者隨訪情況比較 觀察組與對照組相比，治療后3、6、9、12個(gè)月的隨訪比例均有明顯提高(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者住院期間不良反應(yīng)情況比較〔n(%)，n=120〕

表2 兩組患者住院期間不良情緒發(fā)生率比較〔n(%)，n=120〕

表3 兩組患者隨訪情況比較〔n(%)，n=120〕

3 討論

DTC術(shù)后131I治療由于其治療方法的特殊性，需要在核素留置病房中隔離治療〔5〕，患者與醫(yī)務(wù)工作者、家屬的接觸機(jī)會(huì)很少;并且老年患者多伴有冠心病、高血壓、糖尿病等常見的慢性疾病，生活自理能力較差，導(dǎo)致患者在治療過程中容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、孤獨(dú)等不良情緒。同時(shí)，老年人心理承受能力相對脆弱，情緒波動(dòng)較大，精神異常癥狀明顯。此時(shí)給予每位老年患者專業(yè)的、個(gè)體化的心理治療和疏導(dǎo)就具有十分重要的作用〔6〕，可以大大降低不良情緒的發(fā)生比例。

DTC患者131I治療前，由于未進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，機(jī)體處于甲狀腺功能減退狀態(tài)，常表現(xiàn)為記憶力減退、食欲不振，黏液性水腫、乏力，使患者生活質(zhì)量下降，患者可伴有明顯的焦慮癥狀。老年患者多數(shù)伴有原發(fā)慢性疾病，不適癥狀可能更加嚴(yán)重。責(zé)任護(hù)士在宣教時(shí)應(yīng)細(xì)致、耐心，必要時(shí)可為老年患者準(zhǔn)備備忘便簽，讓患者從內(nèi)心感到溫暖，積極配合后續(xù)治療。同時(shí)告知患者131I治療后應(yīng)用甲狀腺激素替代，按時(shí)隨訪，便可與正常人一樣工作生活，達(dá)到臨床治愈。增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者不了解放射性核素，對131I治療的過程一無所知。因此，會(huì)對輻射產(chǎn)生恐懼。責(zé)任護(hù)士通過交談或發(fā)放宣傳資料，向患者講解131I治療的必要性、原理及過程，讓患者了解到該治療具有簡單、安全、無創(chuàng)、痛苦小等特點(diǎn)，可以有效消除患者的恐懼感。

隔離治療期間老年患者與家人分開易產(chǎn)生孤獨(dú)感，需要責(zé)任護(hù)士為患者提供必要的心理支持。入院當(dāng)天由其責(zé)任護(hù)士幫助患者辦理住院手續(xù)，以免老年患者因不熟悉環(huán)境而產(chǎn)生孤獨(dú)感。陪同患者做入院檢查，并講解住院期間的相關(guān)管理規(guī)定和安全制度，取得患者的信任和認(rèn)同。病房內(nèi)設(shè)施以暖色調(diào)為主，盡量布置的溫馨，讓老年患者們有家的感覺。病房內(nèi)有單獨(dú)的衛(wèi)生間和浴室，可配備電腦、電視、冰箱、微波爐等家電，每個(gè)病房內(nèi)配有網(wǎng)線，安排親屬通過電話、視頻與患者定時(shí)會(huì)面、溝通，給予患者精神支持，消除患者的孤獨(dú)感。患者可以隨時(shí)給責(zé)任護(hù)士打電話，提出他的需求。護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

通過改變治療模式，患者服131I后不良反應(yīng)出現(xiàn)的比例明顯下降〔7〕。分析原因:常規(guī)入院宣教只在服131I治療前做一次，患者在短時(shí)間內(nèi)記憶不深刻，執(zhí)行力較差。改變治療模式后醫(yī)護(hù)人員與患者的宣教內(nèi)容分布于患者治療全程的不同階段，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提醒患者采取相應(yīng)的措施，提高了患者的執(zhí)行力。通過改變治療模式，提醒患者按期復(fù)診。提高了患者隨訪的依從性，減少了患者失聯(lián)比例。

1 唐彩華，賈曉娟，許澤清.73例分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療隨訪結(jié)果分析〔J〕.腫瘤學(xué)雜志，2014;20(1):72-4.

2 陳宇導(dǎo)，張 峰，吳春興，等.核醫(yī)學(xué)科核素治療病房的輔射防護(hù)及管理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2014;49(5):574-6.

3 許 丹，許 彤，陸艷紅.甲狀腺癌術(shù)后口服131碘治療后的護(hù)理〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013;11(2):640-1.

4 李少華，王自正，王 峰，等.131I治療分化型甲狀腺癌患者唾液腺損傷的影響〔J〕.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;30(7):998-1001.

5 池曉華，劉 峰，李貴平，等.距離在甲狀腺癌患者131I治療中的屏蔽作用〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014;34(2):286-8.

6 陳 越，李容杭，張春艷.大劑量131I治療分化性甲狀腺癌的護(hù)理〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013;11(11):781-2.

7 Krassas GE，Pontikides N.Gonadal effect of radiation from131I in male patients with thyroid carcinoma〔J〕.Arch Androl，2005;51(3):171-5.