王玲玲 唐銀輝 羅伶俐 (桂林市博愛醫(yī)院 桂林市婦女兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林 5400)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床常用的急性心肌梗死(AMI)治療手段，但仍有部分患者出現(xiàn)心肌無復(fù)流〔1，2〕。AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流的影響因素較多，推測(cè)與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、微血管損傷、白細(xì)胞聚集及血管栓塞有關(guān)。血清血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS-13)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)可影響AMI患者的救治效果〔3，4〕，但PCI術(shù)后無復(fù)流患者ADAMTS-13和hs-CRP的水平如何尚不清楚。本研究觀察PCI術(shù)后無復(fù)流AMI患者血清ADAMTS-13和hs-CRP水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集115例行PCI的AMI患者，根據(jù)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈有無恢復(fù)血流將其分為無復(fù)流組(30例)和復(fù)流組(85例)，同時(shí)選取疑似冠心病而行冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果正常者30例作對(duì)照(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無手術(shù)禁忌證;(2)3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素;(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重內(nèi)科疾病、急慢性炎癥、免疫系統(tǒng)異常、腫瘤、糖尿病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病及出血性疾病;(2)血液標(biāo)本不合格;(3)已行溶栓治療者;(4)近期有手術(shù)史或抗凝治療1 w以上;(5)有支架置入、冠狀動(dòng)脈形成術(shù)及冠脈旁路移植術(shù)史。三組患者年齡、性別比、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、危險(xiǎn)因素、血肌酐、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和hs-CRD比較，見表1。

1.2 研究方法 于 PCI術(shù)前30 min、術(shù)后即刻、30 min、1、2 h及半年抽取無復(fù)流組、復(fù)流組的靜脈血5 ml，對(duì)照組取冠狀動(dòng)脈造影前抽取靜脈血5 ml，將血液標(biāo)本靜置30 min，離心后保留上清，采用RD公司的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒及酶聯(lián)檢測(cè)儀檢測(cè)各組血清ADAMTS-13和hs-CRP水平，操作過程依據(jù)說明書。觀察無復(fù)流組、復(fù)流組血清中兩指標(biāo)的變化情況并分析ADAMTS-13與hs-CRP的相關(guān)性。

表1 三組的一般資料情況(±s)

表1 三組的一般資料情況(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與復(fù)流組比較:2)P＜0.05

項(xiàng)目 無復(fù)流組(n=30)復(fù)流組(n=85)對(duì)照組(n=30)58.5±11.660.2±12.162.4±9.5性別比(男/女) 14/1640/4515/15收縮壓(mmHg) 145.7±18.3136.9±15.6142.8±16.7舒張壓(mmHg) 68.3±10.571.5±11.473.2±9.8 LDL-C(mmol/L) 2.4±0.63.1±0.53.2±0.7 HDL-C(mmol/L) 1.5±0.41.8±0.31.7±0.2 TG(mmol/L) 2.5±0.62.2±0.52.0±0.9 TC(mmol/L) 6.2±0.75.2±0.65.5±0.7危險(xiǎn)因素〔n(%)〕吸煙 5(16.7) 12(14.1) 4(13.3)糖尿病 6(20.0) 14(16.5) 5(16.7)腦血管意外史 03(3.5) 0血肌酐(μmol/L) 98.5±16.292.7±14.3101.6±20.5 NT-proBNP(μg/L) 69.2±17.01)2)466.2±51.61)年齡(歲)169.8±32.9

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，ADAMTS-13和hs-CRP水平以±s表示，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素分析，組間比較采用SNK法，采用Pearson相關(guān)分析ADAMTS-13與hs-CRP的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清ADAMTS-13水平 與對(duì)照組相比，無復(fù)流組和復(fù)流組術(shù)前的血清ADAMTS-13水平降低(P＜0.05);無復(fù)流組的術(shù)后即刻、30 min及1 h的血清ADAMTS-13水平低于復(fù)流組(P＜0.05)，兩組其余時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。無復(fù)流組術(shù)后即刻、30 min和1 h的ADAMTS-13水平與術(shù)前和術(shù)后2 h、半年均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

表2 三組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血清ADAMTS-13水平比較(mg/L，±s)

表2 三組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血清ADAMTS-13水平比較(mg/L，±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與復(fù)流組比較:2)P＜0.05;與術(shù)前比較:3)P＜0.05;與術(shù)后即刻比較:4)P＜0.05;與術(shù)后30 min比較:5)P＜0.05

組別 復(fù)流組(n=85) 無復(fù)流組(n=30) 對(duì)照組(n=30)術(shù)前 149.3±22.81) 156.2±19.41)152.9±19.6147.9±17.2 －242.8±36.7術(shù)后 即刻 155.6±19.4143.6±22.82)3) －30 min 148.2±20.6132.2±19.42)3)4) －1 h 153.4±25.8136.3±20.62)3)4)5) －2 h 146.0±21.2145.4±19.3 －半年

2.2 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清hs-CRP水平 與對(duì)照組相比，無復(fù)流組和復(fù)流組術(shù)前的血清hs-CRP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);無復(fù)流組的術(shù)后即刻、30 min、1、2 h的血清 hs-CRP水平高于復(fù)流組(P＜0.05)，兩組其余時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。無復(fù)流組術(shù)后即刻、30 min和1 h的hs-CRP水平與術(shù)前和術(shù)后2 h、半年均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表3 三組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清hs-CRP水平比較(mg/L，±s)

表3 三組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清hs-CRP水平比較(mg/L，±s)

與復(fù)流組比較:1)P＜0.05;與術(shù)前比較:2)P＜0.05;與術(shù)后即刻比較:3)P＜0.05;與術(shù)后30 min比較:4)P＜0.05

組別 復(fù)流組(n=85) 無復(fù)流組(n=30) 對(duì)照組(n=30)術(shù)前 25.7±9.21) 23.8±10.31)22.4±8.5術(shù)后 即刻 31.2±9.842.2±10.51)2) －30 min 34.6±6.446.7±7.71)2)3) －1 h 29.5±8.251.8±8.11)2)3)4) －2 h 28.8±6.136.0±6.71) －半年30.4±8.433.2±9.2 －

2.3 無復(fù)流術(shù)后血清hs-CRP和ADAMTS-13水平相關(guān)性 無復(fù)流組術(shù)后即刻、30 min和1 h的ADAMTS-13與hs-CRP水平均呈負(fù)相關(guān)(r= －0.257，－0.564，－0.448，均 P ＜0.05)，術(shù)后2 h和術(shù)后半年的兩者水平無相關(guān)性(r=－0.157，0.226，均P＞0.05)。

3 討論

PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重影響了AMI治療效果，但目前具體機(jī)制尚不清楚。研究認(rèn)為多種因素參與了該現(xiàn)象，是多種因素共同作用的結(jié)果〔3～6〕，其中血小板激活聚集可能參與了PCI術(shù)后無復(fù)流過程。

血管性血友病因子(vWF)是一種糖蛋白，分子量較大，在促進(jìn)血小板活化及聚集方面發(fā)揮重要作用〔7〕。ADAMTS-13是一種vWF裂解酶，可將vWF選擇性地切除，促進(jìn)vWF多聚體轉(zhuǎn)化為成熟vWF，在一定程度上可抑制血小板凝集〔3〕。ADAMTS-13水平降低可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。炎癥反應(yīng)也可引起血小板功能激活，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，繼而引起大量白細(xì)胞在微血管部位聚集，導(dǎo)致相關(guān)血管被堵塞〔4〕。

本研究提示ADAMTS-13水平降低可能參與PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象。ADAMTS-13與vWF水平處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)ADAMTS-13水平降低時(shí)，vWF多聚體水平相應(yīng)升高，與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，同時(shí)黏附于血管損傷處，引發(fā)血小板凝集和血栓形成。故手術(shù)過程中血清ADAMTS-13促進(jìn)了血小板凝集，最終堵塞了梗死區(qū)域的微血管，影響了PCI效果。此外，本研究還表明炎癥反應(yīng)在PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生中起一定作用，可能有以下原因〔9，10〕:(1)PCI手術(shù)操作中，血管病變及藥物洗脫支架等可促發(fā)炎癥反應(yīng)，多種炎性因子的釋放在一定程度上激活了血小板功能;(2)炎癥反應(yīng)可引起白細(xì)胞聚集于血管損傷處，堵塞血管，導(dǎo)致術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象。通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ADAMTS-13水平降低可能參與了PCI術(shù)中炎癥反應(yīng)，但具體機(jī)制尚不清楚。

綜上，AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流者的早期ADAMTS-13降低及hs-CRP升高可能在無復(fù)流發(fā)病過程中起到一定作用。

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