布拉德福德·德隆

自1979年以來，美國醫(yī)療計(jì)劃的擴(kuò)張，使得合理計(jì)量的實(shí)際窮人福利增長，其增速并不比真實(shí)人均GDP慢多少。但1979年美國的醫(yī)療覆蓋面和融資差距意味著，其不平等程度遠(yuǎn)比收入分配數(shù)據(jù)顯示的嚴(yán)重。

故事是這樣的：1979年，羅納德·里根就任總統(tǒng)前的最后一個(gè)商業(yè)周期達(dá)到頂峰，自那以來，美國經(jīng)濟(jì)增長一直為富人獨(dú)享。

美國窮人和中產(chǎn)階級家庭的真實(shí)（經(jīng)通脹調(diào)整的）工資、收入和生活水平的提升微乎其微。盡管真實(shí)人均GDP平均每年增長了72%，從2.9萬美元增加到5萬美元（以2009年的物價(jià)衡量），但該增長幾乎全都流向了美國收入最高的人群。

這些都是真事，但需要做一些重要提醒。其中之一見美國國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）2013年發(fā)布的《家庭收入和聯(lián)邦稅負(fù)分布報(bào)告》（The Distribution of Household Income and Federal Taxes）。

2010年，美國收入最低的五分之一家庭真實(shí)稅后收入比1979年高了49%，平均每年增長了1.3%。同期，中間五分之三家庭稅后收入增加了40%，相當(dāng)于平均每年增長1.1%。

收入在81～99百分位的家庭稅后收入提高了64%，而收入前1%的家庭稅后收入提高了201%，平均年增長率為3.6%，漲幅比其他收入群體都要高。而如今的經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇也主要集中在富人群體，收入前1%的美國人自1979年以來的累計(jì)收入增長可能將接近300%。

但是，中等收入人群和低收入人群的真實(shí)收入增長每年也分別有1.3%和1.1%，也不算太糟。與人均GDP的平均年增長率（1.6%）的差距似乎也不大。

對此，樂觀者（或辯護(hù)者）會(huì)說，自1979年以來，盡管市場收入變得日益不平等，收入分配下半段的人群的真實(shí)收入占比節(jié)節(jié)敗退，稅收的累進(jìn)性也日益減弱，但福利國家的增長在很大程度上緩和了不平等性的加劇。

看看美國國會(huì)預(yù)算辦公室的統(tǒng)計(jì)，最底層五分之一人群真實(shí)稅后收入1.3%的年增長率，其中0.9個(gè)百分點(diǎn)的增長來自醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助和各州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的增加。美國國會(huì)預(yù)算辦公室將這些計(jì)劃的增加全部計(jì)為美國窮人家庭真實(shí)稅后收入的增長。但是，美國窮人無法消費(fèi)這筆錢，因此在計(jì)算時(shí)應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的下調(diào)。

此外，這些支出中只有一半能成為這些計(jì)劃受益人所獲得的醫(yī)療服務(wù)的增加；另一半流入了美國醫(yī)藥費(fèi)融資系統(tǒng)，用于覆蓋此前沒有償付的醫(yī)藥費(fèi)。

美國醫(yī)藥費(fèi)融資系統(tǒng)以效率低下聞名：其他經(jīng)合組織國家單位支出獲得的健康和醫(yī)療服務(wù)比美國多出1倍有余。因此，美國公共醫(yī)保計(jì)劃擴(kuò)張對美國窮人實(shí)際福利的貢獻(xiàn)，也許每年只有0.2個(gè)百分點(diǎn)。

2010年3月患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案（又稱“奧巴馬醫(yī)改”）等強(qiáng)制性個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)十分必要，否則就得咬牙采用單一付款人醫(yī)療融資系統(tǒng)了。無論如何，美國巨大的醫(yī)療支出需要產(chǎn)生與其他經(jīng)合組織國家相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。

坦白地說，對于政府醫(yī)療融資計(jì)劃的擴(kuò)張與不平等性之間的關(guān)系，我的看法有點(diǎn)互相矛盾。

一方面，我的基本觀點(diǎn)是，1979年以來，美國窮人實(shí)際福利年增長率為0.5%，而美國富人為4%，超級富豪更是高達(dá)6%。這是因?yàn)閿U(kuò)張的大部分并未給美國窮人收入帶來相應(yīng)的增加，也因?yàn)槊绹t(yī)療融資的價(jià)值相對低下。

但是，另一方面，我的基本觀點(diǎn)與此大不相同。1979年，美國窮人在健康和醫(yī)療方面與普通經(jīng)合組織社會(huì)民主國家差距巨大，即使每增加1美元支出只產(chǎn)生了0.25美元的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)，對窮人來說這0.25美元的價(jià)值約為1美元。

照此看來，自1979年以來，美國醫(yī)療計(jì)劃的擴(kuò)張，使得合理計(jì)量的實(shí)際窮人福利增長，其增速并不比真實(shí)人均GDP慢多少。但1979年美國的醫(yī)療覆蓋面和融資差距意味著，其不平等程度遠(yuǎn)比收入分配數(shù)據(jù)顯示的嚴(yán)重。

（作者為美國財(cái)政部前助理副部長，現(xiàn)為加州大學(xué)伯克利分校經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、國家經(jīng)濟(jì)研究局副研究員。）