任婷瑛

【摘要】目前，中國社會醫(yī)療保險處于相對較低的水平，無論在深度和廣度上都難以滿足企業(yè)員工的需求，存在很多問題無法解決，需要商業(yè)醫(yī)療保險對此進行補充。商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間巨大，然而，其發(fā)展速度并不如預(yù)期，這其中存在很多制約因素。文章探討了社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀、發(fā)展補充醫(yī)療保險的必要性、推行方式以及政策配合等。

【關(guān)鍵詞】補充醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 瓶頸 政策扶持

【中圖分類號】F843 【文獻標(biāo)識碼】A

財政部、稅務(wù)總局、保監(jiān)會近日聯(lián)合出臺了《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，對于購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的支出，可在個人所得稅中扣除，限額為2400元/年（200元/月）。

目前，我國企業(yè)會為員工繳納基本的醫(yī)療保險，隨著自我保護意識和保險意識的不斷增強，員工不再滿足于現(xiàn)狀，期待更多更全面的醫(yī)療和健康保障。有數(shù)據(jù)報告，2014年我國投資各類商業(yè)健康保險總額超過1500億元，但只是整個保險市場份額的10%，而在歐美等發(fā)達國家則高達40%。

我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)保存在較多的等級。在我國，醫(yī)療保險制度主要包含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等等，逐步發(fā)展成為全面覆蓋社會的保障制度。然而由于歷史因素，部分醫(yī)保開始出現(xiàn)不同區(qū)域、不同身份的參保人員“卡同權(quán)不同”的問題。加上當(dāng)前運營與管理都是多部門執(zhí)行，導(dǎo)致上述三種醫(yī)保在報銷制度、籌資機制等方面存在較大的區(qū)別。

廣泛存在重復(fù)參保的現(xiàn)象。相關(guān)調(diào)查表明，全國人民在城鎮(zhèn)職工與居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三大制度下重復(fù)參保的比例已經(jīng)高達10%。專家表示，若重復(fù)參保的人數(shù)超過1億，那么就會給居民帶來繳費負擔(dān)，而且在財政補貼上無效補貼每年不低于200億元。

三保并軌出現(xiàn)瓶頸。當(dāng)前，我國一些區(qū)域開始將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三種制度進行整合，待遇水平不變。然而醫(yī)保制度在并軌過程中遇到了一些瓶頸，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和其他兩種醫(yī)保存在較大的差別，必須要循序漸進，逐步進行整合。

企業(yè)補充醫(yī)療保險中面臨的困難

基本的醫(yī)療保險制度不完善。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，醫(yī)療社會保證體系已經(jīng)步入了新的階段。然而，由于我國人口眾多、經(jīng)濟發(fā)展不平衡，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險制度在發(fā)展過程中，仍然遭遇著較多的困難：第一，困難人群迫切需要醫(yī)療保障但是參保資金不足；第二，雖然分擔(dān)機制發(fā)揮了一定的作用，但是各種需求保障渠道仍處于萌芽階段；第三，我國醫(yī)保管理制度仍然受到各種因素的限制，不合理的醫(yī)療服務(wù)與費用增長仍然普遍存在；第四，醫(yī)保制度的推行缺乏法律支持，現(xiàn)行的醫(yī)療保障大部分只能普及城鎮(zhèn)居民；第五，醫(yī)療保險基金在運行過程中面臨著巨大的支付風(fēng)險。企業(yè)補充醫(yī)療保障完全與基本醫(yī)保對接，因此會受到上述問題的直接影響。

保險責(zé)任過于單一而且固定。企業(yè)補充醫(yī)保在和基本醫(yī)保完全對接之后存在的特性導(dǎo)致保險責(zé)任過于單一。比如北京當(dāng)前施行的醫(yī)保制度和基本醫(yī)保中的三項責(zé)任互相對應(yīng)，在企業(yè)補充醫(yī)保中共包含了七項責(zé)任：不超過住院起付錢部分、超過住院起付錢但是低于最高統(tǒng)籌基金支付限額部分、大額醫(yī)療部分、超大額醫(yī)療部分、低于門診起付錢部分、超過門診起付錢但卻低于最高門診支付限額部分、超過最高門診支付限額部分。由此可見，現(xiàn)行的企業(yè)補充醫(yī)保的確在一定程度上彌補了保障水平低、保障范圍窄的不足，然而從企業(yè)自身需求出發(fā)，上述七項責(zé)任也只是杯水車薪。我國壽險公司在補充醫(yī)療保險方面，實施的時間較短，在服務(wù)平臺、險種設(shè)計等方面均不能滿足各大企業(yè)的具體需求。綜上，企業(yè)補充醫(yī)療保險嚴(yán)重受到供需矛盾的制約。

缺乏科學(xué)合理的風(fēng)險控制策略。企業(yè)補充保險是壽險公司新開發(fā)的產(chǎn)品，在業(yè)務(wù)發(fā)展方面缺乏經(jīng)驗，由于不確定因素較多，進而使壽險公司在經(jīng)營過程中面臨著巨大的風(fēng)險。根據(jù)相關(guān)調(diào)查可以知道，2004年，北京市各大壽險公司承擔(dān)的企業(yè)補充醫(yī)療保險平均賠付率高達120%～150%，更甚者部分大中型參保單位的賠付率超過200%。壽險公司成為名副其實的“報銷公司”。結(jié)合相關(guān)調(diào)研與市場實踐可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致這種局面的主要原因是壽險公司對企業(yè)補充醫(yī)保沒有行之有效的風(fēng)險控制措施，具體表現(xiàn)在外部與內(nèi)部兩個方面：

從外部來看，被保險人、醫(yī)院和壽險公司三方?jīng)]有建立起互相制約的機制，被保險人繳付的不合理醫(yī)療費用，壽險公司也不能對其進行控制。各大醫(yī)院與社會保障部門不存在直接的利益關(guān)系，社會保障部門雖然擁有管理醫(yī)院的權(quán)力，然而其沒有完善的監(jiān)管制度，監(jiān)管工作根本不能落實到位，關(guān)于部分醫(yī)院為獲取高額效益濫開藥的現(xiàn)象，根本不能從本源上對其進行遏制。壽險公司從本質(zhì)上來看是一個商業(yè)化的金融機構(gòu)，沒有監(jiān)督醫(yī)院的權(quán)利，根本不能對被保險人實行司法調(diào)查，因此成為直接受害方。

從內(nèi)部觀察，壽險公司目前對企業(yè)補充醫(yī)保的賠付規(guī)律還處于摸索階段，沒有科學(xué)的厘定費率。相較于其他的險種，企業(yè)補充醫(yī)保的費率需要綜合各方面的因素，具體包含企業(yè)總的人數(shù)、員工的平均年齡、在職退休人員的比例、賠付的范圍、免賠的數(shù)額、賠付的比例等等，靈活性較強，但是卻存在較大的不確定性；此外，參保企業(yè)具體的醫(yī)保賠付規(guī)律、企業(yè)歷年來醫(yī)療費用支出情況等都是參保公司制定方案的重要依據(jù)，然而大部分的壽險公司在這一方面卻沒有準(zhǔn)備統(tǒng)計樣本與相關(guān)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，所以根本不能厘定出能夠廣泛使用而且科學(xué)性較高的費率。

保險市場存在嚴(yán)重的惡性競爭。眾所周知，保險公司并不是慈善機構(gòu)，其經(jīng)營的主要目的就是追求利潤最大化。因而壽險公司在實施企業(yè)補充醫(yī)保業(yè)務(wù)的時候，應(yīng)該最先考慮如何對風(fēng)險進行防范，如何對賠付率進行控制等相關(guān)問題。但是在實際市場中，大部分的壽險公司都是在做賠本生意，已經(jīng)知曉公司承保的業(yè)務(wù)很有可能會造成高額賠付，卻一味的壓低保費，以期能夠在市場競爭中獲得價格優(yōu)勢。就是因為這種惡性競爭，使整個企業(yè)補充醫(yī)保市場處于混亂局面，導(dǎo)致各大壽險公司的賠付率居高不下。

從表面觀察，壽險公司不計虧本互相壓價的做法，讓人覺得有些頑固不化。然而深層次分析其原因，可以發(fā)現(xiàn)：第一，經(jīng)營主體在不斷增長，補充醫(yī)保市場的競爭進入白熱化階段。2004年，保險市場全面打開后，競爭激烈的市場使各大壽險公司面臨著巨大的經(jīng)營壓力，特別是部分新成立的壽險公司和中小型壽險企業(yè)，如何在較短的時間內(nèi)大規(guī)模收取保費，進而在市場份額中分一杯羹已經(jīng)成為亟待解決的問題。由此各大壽險公司開始將目光聚焦在以團體形式投保的企業(yè)補充醫(yī)保，由于其在規(guī)模方面或者在影響力方面，根本不能和老牌的大公司進行抗衡，因此壓低保費已經(jīng)成為這些企業(yè)參與競爭的唯一手段。大型壽險公司意識到問題之后，也開始加入競爭中，正式打響了價格戰(zhàn)。

第二，企業(yè)補充醫(yī)保是壽險單位參與其他壽險產(chǎn)品競爭的主要途徑。國家頒布了相關(guān)的政策，對有條件的單位給予大力支持，結(jié)合企業(yè)自身的狀況創(chuàng)設(shè)企業(yè)醫(yī)保，比如在2001年，國家頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，該規(guī)定表明，企業(yè)補充醫(yī)保能夠?qū)崖殕T工資總額的4%列入成本中。若企業(yè)具有良好的經(jīng)濟效益，創(chuàng)設(shè)企業(yè)補充醫(yī)保能夠最大限度地節(jié)省管理成本，使員工的福利得到提高，投保積極性較高。然而從壽險公司出發(fā)，承包企業(yè)補充醫(yī)保，能夠進一步擴展保費的規(guī)模，開拓客戶群體，為探索其他險種創(chuàng)造條件。尤其是部分大中型單位，不但有補充醫(yī)保的需求，而且還會要求壽險公司提供補充養(yǎng)老保險及意外傷害保險等，這也成為各大壽險企業(yè)爭相競爭的對象。所以，壽險公司為了獲得大規(guī)模的客戶資源，不惜“抓大放小”，不斷降低保費，進而形成惡性競爭。這也可以用來解釋部分大中型單位補充醫(yī)保的賠付率為何總是居高不下。

第三，企業(yè)補充醫(yī)保存在較大的偶然性，周期性較強，所以壽險公司在承保過程中通常都會帶有僥幸心理。以北京市為例，從2011年～2014年這三年中由“暖冬”氣候?qū)е赂鞣N疾病發(fā)生的幾率較之2006年～2009年三年的發(fā)病率都有大幅度的提高。根據(jù)調(diào)查，排除自然增長因素，在上述兩個時間段中，北京市基本醫(yī)?；鹚Ц兜慕痤~同比大約增長了10%～15%。企業(yè)補充醫(yī)保與基本醫(yī)保完全對接，因此也包含了周期性特點。其次，關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)保的賠付還包含了偶然性，其在大額醫(yī)療、超大額醫(yī)療以及超過門診最高支付限額的部分等保險責(zé)任中表現(xiàn)比較突出。針對壽險單位承保的單個企業(yè)，員工不可避免的會出現(xiàn)重大疾病，更甚者死亡，一筆保險金就比其他被保人支付的總額要多，更甚者大幅度超出了企業(yè)最初交納的報信費用，當(dāng)然企業(yè)在一年中也可能不會出現(xiàn)一例重大給付。企業(yè)補充醫(yī)療保險這項特點與意外傷害保險比較相似。在壽險公司中，企業(yè)補充醫(yī)保包含的周期性與偶然性特點不但是一種誘惑，而且也是艱巨的挑戰(zhàn)。受到短期高額利潤的吸引，部分壽險單位在承保過程中，選擇鋌而走險，大幅度降低費用，最終造成不堪設(shè)想的后果。

完善企業(yè)補充醫(yī)療保險的有效對策

充分發(fā)揮相關(guān)職能部門的功能。與醫(yī)保有關(guān)的國家職能部門應(yīng)該全面發(fā)揮其作用：社會和勞動保障部門應(yīng)該加強基本醫(yī)療保險的推廣力度，不斷對基本醫(yī)保制度進行改革，同時制定相關(guān)的法律條例，進而為我國企業(yè)補充醫(yī)保的發(fā)展奠定牢固的基礎(chǔ)；醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門必須要對各大醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)查，進而為企業(yè)補充醫(yī)保提供社會環(huán)境；保險監(jiān)管部門則需要創(chuàng)建科學(xué)合理的監(jiān)管機制，進而為保險市場的正常運作提供保障，重點突出“警”，嚴(yán)抓“防”，高度強調(diào)“正”，全面落實“效”，為發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)保提供良好的競爭環(huán)境。

立法為企業(yè)補充醫(yī)療保險保駕護航。結(jié)合國內(nèi)外的各種實踐活動，面對醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)认嚓P(guān)問題，需要運用保險手段對其進行解決。通過創(chuàng)建第三方賠償?shù)那琅c途徑能夠使患方在最短時間內(nèi)得到經(jīng)濟補償，從而使醫(yī)療糾紛雙方明確各自的權(quán)利與義務(wù)，建構(gòu)出和諧的醫(yī)患關(guān)系。

第一，必須要創(chuàng)建企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，該基金是由醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)和政府三方共同出資創(chuàng)建的，并使其成為基金滾動。相關(guān)研究人員表示，我國的醫(yī)療機構(gòu)自身包含著濃烈的福利性與公益性色彩，基本上是政府在進行支持，醫(yī)療收費都需要國家對其價格進行調(diào)控，根本不能完全融入市場中，所以也不能按照企業(yè)的經(jīng)營模式來運營。但是國家法律卻不會對醫(yī)療機構(gòu)需要支付的賠償金額進行合理降低。所以為了使醫(yī)患雙方都獲得一定的權(quán)益，必須要創(chuàng)建一種和社會保險性質(zhì)相同的醫(yī)療責(zé)任保險基金。

第二，政府必須要積極對人事制度與稅制進行改革，科學(xué)調(diào)整保險公司的稅收政策，減少收稅的金額，使保險公司仍舊能夠獲得微利，進一步提升保險的公益化。從當(dāng)前的發(fā)展?fàn)顩r來看，規(guī)模較小的醫(yī)院購買醫(yī)責(zé)險是非常有必要的，所以政府應(yīng)該要求個體鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)去辦理醫(yī)責(zé)險，并且創(chuàng)建社會醫(yī)療保險，從而不斷擴大醫(yī)責(zé)險的覆蓋面積。當(dāng)前各大保險公司都是追求商業(yè)利益，政府可以在企業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品中引進競爭機制，進一步提升服務(wù)能力。

第三，國家必須要加強立法，逐步形成系統(tǒng)的企業(yè)補充醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險機制。比如醫(yī)療損害賠償方面，可以對《侵權(quán)責(zé)任法》進行細化，以免出現(xiàn)法律選擇導(dǎo)致保險賠償標(biāo)準(zhǔn)不一致的現(xiàn)象。也可以制定《醫(yī)療損害賠償法》，進而對醫(yī)療損害賠償進行統(tǒng)一。

第四，企業(yè)補充醫(yī)療保險不可能一次性解決所有的賠償矛盾，所以還應(yīng)該同步推行醫(yī)療風(fēng)險，進而形成完整的企業(yè)補充醫(yī)療保險體系。

創(chuàng)建科學(xué)的醫(yī)療保險理念。一切行動都是在思想的驅(qū)使下進行的，所以必須要創(chuàng)建科學(xué)的醫(yī)保理念。因此，保險公司必須要把科學(xué)發(fā)展觀當(dāng)作指導(dǎo)思想，充分發(fā)揮企業(yè)補充醫(yī)保的功能，創(chuàng)建和諧的社會。首先必須要加強宣傳的力度，讓廣大群眾明確企業(yè)補充醫(yī)?？茖W(xué)健康的發(fā)展觀念。在宣傳活動的熏陶下，參保企業(yè)補充醫(yī)療保險的單位逐步擺脫淺薄的認(rèn)識，從而使社會各界都大力支持創(chuàng)建多層次的社會醫(yī)療保障體系，為企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍。

企業(yè)應(yīng)與信譽較高的壽險公司合作。壽險公司必須要統(tǒng)籌中國保險行業(yè)整體發(fā)展的大局，對各項風(fēng)險進行防范，穩(wěn)健經(jīng)營，使行業(yè)能夠自律發(fā)展，杜絕惡性競爭。此外，參保企業(yè)補充醫(yī)療保險的單位必須要從長遠利益出發(fā)，不要為蠅頭小利蒙蔽了雙眼，嚴(yán)格遵循“長期合作，互惠共贏”的原則與實力較強、信譽較高的壽險公司合作。畢竟沒有一個把贏利當(dāng)作發(fā)展目標(biāo)的經(jīng)濟實體會一直做“虧本買賣”。而且各大參保單位還必須要對職工加強宣傳教育，逐步轉(zhuǎn)變員工看病就醫(yī)的習(xí)慣與觀念，從而使員工的合法保險意識得到提升。

企業(yè)需要嚴(yán)格遵循補充醫(yī)療保險的相關(guān)制度。各大企業(yè)在創(chuàng)建或者完善補充醫(yī)保制度的時候，必須要嚴(yán)格遵守相關(guān)的原則：第一，必須要嚴(yán)格按照國家和地方相關(guān)的政策法規(guī)來具體實施；第二，需要從企業(yè)實際出發(fā)，考慮企業(yè)具體的承受能力；第三，建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險能夠在真正意義上減輕員工的負擔(dān)；第四，必須要將公平和效率結(jié)合起來；第五，必須要使資金的利用率達到最大化。

開發(fā)競爭力較強的保險產(chǎn)品。壽險公司還需要針對企業(yè)補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律進行研究，統(tǒng)計市場上的各項數(shù)據(jù)，將此作為基礎(chǔ)來厘定科學(xué)的保險費率，開發(fā)新的保險產(chǎn)品，增加其市場競爭力?？紤]到我國企業(yè)補充醫(yī)療保險風(fēng)險較大、賠付率較高的發(fā)展現(xiàn)狀，各大壽險企業(yè)開始將自己的產(chǎn)品從保障型險種逐步向報銷型險種過渡，或者將二者結(jié)合起來，這也是一種不錯的解決方案。

壽險公司不斷健全內(nèi)部管理制度。壽險公司必須要對其內(nèi)部的管理與考核制度進行完善，增加核賠、核保的力度，對風(fēng)險進行嚴(yán)格的識別、選擇與控制。關(guān)于公司承保的各項業(yè)務(wù)，不能僅僅從規(guī)模層次上來考核，以免擴大承保的范圍，使承保的質(zhì)量大幅度下降，進而削弱社會效益，導(dǎo)致經(jīng)濟效益出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。

壽險公司必須要加強與各大醫(yī)療機構(gòu)的溝通。各大壽險公司還必須要加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，創(chuàng)建科學(xué)完善的醫(yī)療費用表，從而使支付醫(yī)療費用實現(xiàn)透明化、客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，最大限度地減少人為因素帶來的干擾。其次，壽險公司還應(yīng)聘請相關(guān)的權(quán)威專家來做顧問，讓專家對類似癌癥等需要支付較高醫(yī)療費用的疾病的作出費用進行評估，從而加強監(jiān)督力度。

綜上，必須要對參保企業(yè)補充醫(yī)療保險的單位、員工及壽險公司進行監(jiān)督，保證企業(yè)補充醫(yī)療保險基金能夠安全合法的使用。必須要結(jié)合當(dāng)前大的歷史環(huán)境，從實際出發(fā)，采取科學(xué)合理的手段，進一步完善企業(yè)補充醫(yī)療保險，為我國保險行業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

（作者單位：凱里學(xué)院經(jīng)濟管理學(xué)院）

責(zé)編/張蕾