張翊，張玉良，王斌，周揚(yáng)，陸建強(qiáng)，吳宏飛，張遠(yuǎn)（武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江嘉興314000）

后外側(cè)椎體植骨內(nèi)固定治療伴后凸畸形的Kummell病18例

張翊，張玉良*，王斌，周揚(yáng)，陸建強(qiáng)，吳宏飛，張遠(yuǎn)
（武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江嘉興314000）

目的探討后路病灶清除、經(jīng)后外側(cè)椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定治療伴有明顯后凸畸形的Kummell病的效果。方法回顧性分析18例采用后外側(cè)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療Kummell病的臨床資料。所有患者入院時(shí)均有胸腰背部局部疼痛，均合并病變節(jié)段局部后凸畸形。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月隨訪，采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分對(duì)手術(shù)臨床效果進(jìn)行評(píng)估，采用X線片及CT平掃評(píng)價(jià)植骨椎體骨性愈合、椎體后凸Cobb角變化及椎體高度情況。結(jié)果18例均順利完成手術(shù)，隨訪12個(gè)月。術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較，腰椎后凸Cobb角、病椎椎體高度、VAS評(píng)分及JOA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)胃腸功能障礙2例、內(nèi)固定松動(dòng)1例、切口淺層感染1例。隨訪期間未見腰痛復(fù)發(fā)及矯形角度丟失。結(jié)論對(duì)于輕中度骨質(zhì)疏松伴有明顯后凸畸形的Kummell病患者，經(jīng)后外側(cè)椎體內(nèi)植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定是一種有效的治療方式，可更好地重建病椎穩(wěn)定性。

椎弓根螺釘；后外側(cè)植骨；Kummell?。缓笸够?/p>

Kummell病患者因椎體進(jìn)行性塌陷及畸形，多表現(xiàn)為難以緩解的疼痛，常需要手術(shù)治療。手術(shù)治療不僅要固定骨折塌陷的椎體，還要恢復(fù)塌陷椎體的高度，重建脊柱矢狀面的平衡，維持脊柱正常的生物力學(xué)。本文回顧了在本院采用后外側(cè)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療伴有明顯后凸畸形的Kummell病18例的臨床資料，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年3月～2012年3月本院收治Kummell病18例，其中男7例，女11例，年齡47～62歲，平均（51.8±3.2）歲，病變節(jié)段分布：T113例、T125例、L15例、L24例、L21例。所有患者入院時(shí)均有腰背部疼痛，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VSA）為5～9分，平均（7.50±0.22）分。Kummell病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）有或無輕微外力所致的脊柱外傷患者，在最初的2至3天受傷部位出現(xiàn)疼痛，以后疼痛逐漸消失并可恢復(fù)正常工作。數(shù)月或1年后再次出現(xiàn)相同部位的疼痛，并逐漸出現(xiàn)脊柱后凸畸形；（2）病變椎體棘突及周圍組織有明顯壓痛及叩擊痛；（3）影像學(xué)改變：X線平片上可見傷椎壓縮性改變，椎體中央近終板處有透亮區(qū)；CT上可見椎體壓縮性改變，椎體中央有氣體或透亮區(qū)（真空征）；MRI可見T1像低信號(hào)改變，信號(hào)不均勻，T2像椎體中有雙線征，既椎體中央高信號(hào)區(qū)，周圍為低信號(hào)包繞，壓脂相表現(xiàn)為T2像上相似的中央高信號(hào)區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Kummell病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生于胸腰段椎體骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎結(jié)核、創(chuàng)傷性肌炎、椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、脊椎炎、轉(zhuǎn)移瘤等；（2）超聲骨密度提示重度骨質(zhì)疏松癥；（3）影像學(xué)檢查未見典型椎體空泡樣、裂隙改變，術(shù)后病理活檢未提示骨壞死。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取俯臥位?！癈”型臂X線機(jī)透視定位后，取后正中切口顯露病變節(jié)段及其上、下各2個(gè)正常節(jié)段。在病椎上、下各2個(gè)脊椎分別置入椎弓根螺釘。根據(jù)影像學(xué)資料，選擇病灶破壞嚴(yán)重的一側(cè)作為手術(shù)側(cè)。先安裝對(duì)側(cè)臨時(shí)原位固定棒，向外分離軟組織，經(jīng)橫突顯露病變椎體，通過側(cè)后方清除椎體病灶，利用刮匙在椎體空間向上、下方徹底清除椎體內(nèi)死骨，直至健康骨質(zhì)。死骨徹底清除后，適當(dāng)修整椎體植骨床，通過側(cè)后方分次植入自體髂骨，充填確實(shí)。術(shù)畢放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后服用抗骨質(zhì)疏松藥物，臥床1～2周后佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，堅(jiān)持佩戴3個(gè)月，然后去除支具，鍛煉腰背部肌肉。

1.3效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1癥狀評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法 （VAS）評(píng)估手術(shù)后患者腰痛緩解情況，同時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］（＜10分為差，10～15分為中度，16～24分為良好，25～29分為優(yōu)），評(píng)估手術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)情況。

1.3.2影像學(xué)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1周、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪時(shí)均攝站立位脊柱正側(cè)位X線片、CT片。通過測(cè)量術(shù)前及術(shù)后站立位X線側(cè)位片、CT重建的矢狀位片來計(jì)算脊柱后凸Cobb角、病椎椎體前緣高度，以此來評(píng)價(jià)脊柱矢狀位力線及后凸畸形矯正情況。以病椎CT平掃評(píng)價(jià)椎體植骨愈合情況，植骨愈合評(píng)價(jià)參考標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）明確骨小梁通過植骨區(qū)；（2）無進(jìn)一步矯正角度丟失；（3）無植骨吸收。植骨愈合率=植骨愈合的椎體數(shù)/植骨的總椎體數(shù)×100%。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況18例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間100～150分鐘，平均（95±56）分鐘；出血量200～1200mL，平均（735±525）mL，18例均固定病椎上下各兩節(jié)椎體。

2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)術(shù)前腰椎后凸Cobb角為（21.10± 2.20）°，術(shù)后1周腰椎后凸Cobb角為（5.85±1.10）°，術(shù)后6個(gè)月腰椎后凸Cobb角為（6.02±0.62）°，術(shù)后12個(gè)月腰椎后凸Cobb角為 （6.15±0.71）°，術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月腰椎后凸Cobb角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)前病椎高度為（19.40±7.42）mm，術(shù)后1周病椎高度為（33.30±6.43）mm，術(shù)后6個(gè)月病椎高度為（31.60± 2.47）mm，術(shù)后12個(gè)月病椎高度為 （31.30±3.12）mm，術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月病椎高度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。術(shù)后6個(gè)月植骨愈合率為73.6%，術(shù)后12個(gè)月植骨愈合率為98.8%。

2.3臨床功能評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分結(jié)果見表1。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4并發(fā)癥本組18例術(shù)后并發(fā)胃腸功能障礙2例、內(nèi)固定松動(dòng)1例、切口淺層感染1例。

表1　手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、Cobb角、椎體前緣高度比較（n=18）

3　討論

3.1手術(shù)優(yōu)越性1895年，德國醫(yī)生Kummell首次報(bào)道了6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折，其共同特點(diǎn)為：患者曾有輕微外傷史，數(shù)月或數(shù)周后疼痛消失，但數(shù)月或數(shù)年后癥狀復(fù)發(fā)、加重并出現(xiàn)脊拄后凸畸形［4］。此后文獻(xiàn)中將其稱之為Kummell病，或者稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷后缺血性椎體骨壞死［5］。Kummell病是一種創(chuàng)傷后的遲發(fā)性椎體塌陷，這種疾病常常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的患者身上，尤其是老年人［6］。Kummell病手術(shù)治療主要包括：恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度（復(fù)位、矯形）、解除神經(jīng)壓迫（減壓）、重建脊柱穩(wěn)定性（固定、融合）。作者選擇后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：（1）解剖入路簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)目的在于恢復(fù)傷椎高度、重建脊柱穩(wěn)定性，不需行椎管減壓，故后路椎弓根螺釘固定椎體植骨足夠滿足手術(shù)要求；（2）避免開胸或開腹聯(lián)合手術(shù)，減少對(duì)肺部、腹部等全身臟器功能損害，降低并發(fā)癥；（3）后外側(cè)植骨僅破壞一側(cè)橫突，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響有限，加之死骨清除后充分的后方植骨及后路椎弓根螺釘固定，有效地恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定性；（4）后路椎弓根螺釘固定脊柱三柱，固定牢固，利于矯形；（5）選擇最熟悉的手術(shù)方式有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血、降低手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率。本組18例比較手術(shù)后的腰椎后凸Cobb角、病椎椎體高度、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明后外側(cè)植骨內(nèi)固定手術(shù)治療Kummell病是安全、有效的。

3.2手術(shù)缺陷性（1）后路手術(shù)部分操作非直視下進(jìn)行，有病灶清除不徹底可能，影響植骨愈合率，造成傷椎塌陷［7］；（2）Kummell病有不同程度骨質(zhì)疏松，后路植入椎弓根螺釘把持力不足，有復(fù)位不佳、螺釘拔出可能，本組發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)1例，經(jīng)臥床休息及抗骨質(zhì)疏松治療后植骨愈合；（3）前柱已破壞塌陷，再行后路手術(shù)會(huì)破壞正常后柱結(jié)構(gòu)，可能加重脊柱不穩(wěn)［8］；（4）Kummell病患者骨骼承載力下降，對(duì)于椎弓根螺釘植入要求高，力爭一次成功，反復(fù)多次穿刺導(dǎo)致釘?shù)浪沙?、螺釘把持力不足、影響椎體的復(fù)位，甚至遠(yuǎn)期的螺釘拔除等并發(fā)癥。

3.3并發(fā)癥及處理手術(shù)并發(fā)癥包括：（1）術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)。本組1例術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘拔出，經(jīng)站立位脊柱正、側(cè)位X線片及脊柱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)后凸矯正角度丟失，且植骨椎體已骨性愈合，故再次手術(shù)取出內(nèi)固定。故術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘有拔出跡象、螺釘周圍骨質(zhì)有松動(dòng)，應(yīng)囑患者減少腰背部活動(dòng)、多臥床休息，予以補(bǔ)鈣及抗骨質(zhì)疏松治療。（2）胃腸功能障礙。本組2例表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐等，給予禁食、胃腸減壓等對(duì)癥治療5天后癥狀改善并恢復(fù)。主要與術(shù)后長期臥床、術(shù)后防護(hù)不嚴(yán)格及早期進(jìn)食有關(guān)。術(shù)后除常規(guī)使用胃腸黏膜保護(hù)劑外，應(yīng)密切觀察，限制過早進(jìn)食，直至胃腸功能逐步恢復(fù)。（3）切口感染。本組1例術(shù)后切口滲出較多，術(shù)后予加強(qiáng)傷口換藥、局部清創(chuàng)局部加壓等對(duì)癥治療，延遲拔除引流管至切口愈合。

綜上所述，對(duì)于輕中度骨質(zhì)疏松伴有明顯后凸畸形的Kummell病患者，經(jīng)后外側(cè)椎體內(nèi)植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定不失為一種安全、有效的治療方式，可更好地重建病椎穩(wěn)定性。

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*為通訊作者，E-mail：zhangyula@gmail.com