許京芝 楊發(fā)明 彭誠剛

1.江西省吉水縣中醫(yī)院骨科，江西吉水 331600；2.江西省吉水縣白沙中心衛(wèi)生院，江西吉水 331600

股骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型之一[1]，主要發(fā)生在股骨下端15 cm范圍內，一般為高能量損傷，且常合并不同程度的膝關節(jié)損傷[2]。在治療股骨遠端骨折時采用手術治療需盡量促進患者關節(jié)面解剖關系及患肢長度的恢復[3]。在兒童骨折中往往因內固定選擇不當導致內固定失效而產生后遺癥[4]，本院為研究成人脛骨遠端內側鎖定板在大齡兒童股骨遠端骨折中的應用效果，選取收治的80例股骨遠端骨折的大齡兒童患者為研究對象，相關報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2014年6月本院收治的大齡兒童股骨遠端骨折患者80例，將其隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組：男27例，女13例，年齡10～14 歲，平均（12.9±0.9）歲；致傷原因：車禍傷21例，摔傷8例，重物砸傷11例；合并創(chuàng)傷性窒息1例，病理性骨折2例，脛腓骨骨折2例。對照組：男28例，女 12 例，年齡 11～15 歲，平均（13.8±1.1）歲；致傷原因：車禍傷22例，摔傷9例，重物砸傷9例；病理性骨折1例，脛腓骨骨折2例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因及并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開放性骨折對于骨折端污染較輕，軟組織損傷不重可行急診手術，損傷及污染重可徹底清創(chuàng)并行脛骨上段骨牽引二期手術，閉合骨折可行小腿皮膚牽引或脛骨上段骨牽引，1周左右腫脹基本消退后手術。

對照組患者給予傳統(tǒng)切開復位內固定術治療，給予患者全身麻醉或腰麻處理，常規(guī)消毒、鋪巾后清創(chuàng)，在股骨遠端外側行1個縱形切口，長約15 cm，充分暴露骨折部位進行解剖復位，復位理想后植入折彎的肱骨或脛骨有限鈦板，并使用螺釘固定，最后進行常規(guī)清洗、縫合及留置引流管。觀察組給予成人脛骨遠端內側鎖定板微創(chuàng)治療，給予患者全身麻醉或腰麻處理，取平臥位，將患側髖關節(jié)墊高30°，并以骨折端為中心在其大腿外側行1個小切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱劈股外側肌至骨膜，充分顯露骨折端，剝離骨折兩端外側的骨膜，并清理骨折端雜物。按照患者骨折類型選擇長度恰當的同側脛骨遠端內側梭標樣鎖定板，在股骨外側植入鋼板，并使用持骨器固定骨折兩端，在C型臂X線機透視下分別在鋼板兩端各擰入螺釘1枚進行固定，再根據患者的具體骨折穩(wěn)定情況在鋼板兩端擰入2～3枚螺釘鎖定，術中應透視避免遠端螺釘進入骨骺，如骨折涉及骨骺則加用克氏針固定，逐層縫合切口即可。術后根據骨折遠端能夠置入螺釘的多少來預測穩(wěn)定性，如穩(wěn)定性不足則術后進行皮牽引或使用單髖支具進行固定，術后2～3個月逐漸開始進行負重訓練，6～12個月骨性愈合后拆出內固定鋼板。

1.3 觀察指標[5]

詳細觀察并統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間等。并對所有患者隨訪6～12個月，在末次隨訪時按照Harris髖部功能評定標準評價患者預后情況，主要包括疼痛、功能活動、有無畸形、運動范圍（屈曲、外展）等方面，滿分100分，得分≥90分為優(yōu)，得分在80～89分為良，得分在70～79分為可，得分＜70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據選用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間的比較

觀察組的手術時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間的比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）骨折愈合時間（個月）觀察組（n=40）對照組（n=40）60.4±7.9*99.8±8.5 80.6±15.4*291.4±18.7 2.7±0.9*5.5±1.2

2.2 兩組患者遠期療效的比較

對所有患者隨訪6～12個月，所有患者骨折均取得骨性愈合。觀察組骨折愈合的優(yōu)良率為95.0%，對照組為77.5%，觀察組的骨折愈合優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者遠期療效的比較[n（%）]

3 討論

股骨遠端骨折發(fā)生率占全身骨折部位的0.4%，常呈粉碎性骨折，且易累及關節(jié)面，出現(xiàn)不同程度的疼痛、發(fā)炎以及循環(huán)障礙等，可導致肌肉功能障礙[6-7]，對外科植入物及植入技術要求較高，在治療過程中需要最大程度地促進膝關節(jié)、髖部功能恢復，促進骨折部位愈合[8]。以往臨床常采用切開復位有限板折彎內固定治療[9]，該治療骨膜剝離多、損傷大，且鋼板螺釘選擇余地少，鋼板又需折彎，術后穩(wěn)定性不足，愈合慢，有時會發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、伸膝裝置粘連以及骨折不愈合或畸形愈合等多種并發(fā)癥，影響術后恢復[10]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)鋼板內固定技術在股骨遠端骨折治療中取得了良好效果[11]，但未見有特制用于兒童股骨遠端骨折中的鎖定板[12]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05），說明給予大齡兒童股骨遠端骨折患者成人脛骨遠端內側鎖定板治療，符合微創(chuàng)技術的特點，可顯著縮短手術時間，減少術中出血量，促進骨折愈合[13]；同時，結果顯示，觀察組的骨折愈合優(yōu)良率為95.0%，顯著高于對照組的77.5%（P<0.05），說明采用成人脛骨遠端內側鎖定板治療兒童股骨遠端骨折的遠期效果顯著，且無需進行廣泛剝離，保留了骨膜對骨折端的血供，鋼板和骨無需緊密接觸，最大程度地減少了對骨膜及皮質骨血供的影響[14]，有利于骨折愈合，且鋼板的弧度與兒童股骨遠端骨骺線以上外側相符相貼，鋼板不必折彎，螺釘粗細恰當，鋼板遠端螺釘選擇余地多，不必擔心鋼板無骨質對應，鋼板最遠端部分可根據具體情況剪除或保留，且解剖復位理想，固定牢靠，膝關節(jié)及髖部功能恢復良好，個子矮小的成年人股骨遠端、髁上及髁間骨折亦適合[15]，值得臨床進一步推廣。

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