余延曉 王寶金 任琛琛 楊 立 任瑞芳 魯靜荷 史中娜

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450052

宮腔粘連是由宮腔手術(shù)操作或因放射、感染等造成子宮內(nèi)膜破壞引起宮壁相互粘連而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，包括月經(jīng)異常（經(jīng)量過(guò)少和閉經(jīng)）、妊娠相關(guān)問(wèn)題和合并癥（不育、反復(fù)流產(chǎn)等）以及疼痛。目前公認(rèn)的治療方案為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）。 由于粘連復(fù)發(fā)、宮腔纖維化的程度影響生殖結(jié)局，因此眾多輔助治療方法被研究應(yīng)用。本研究在TCRA術(shù)后放置DIKFILM（迪康）可吸收醫(yī)用膜，旨在探討可吸收醫(yī)用膜在重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月就診于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院宮腔鏡診療中心的73例重度宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，平均年齡（28.56±4.63）歲。按照患者的意愿分為可吸收膜組（33例）和宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）組（40例）。 可吸收膜組中，平均年齡（28.48±4.72）歲，體重指數(shù)（20.17±1.50） kg/m2。 IUD 組中，平均年齡（28.67±4.57）歲，體重指數(shù)（20.33±1.22） kg/m2。兩組的年齡、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：性激素6項(xiàng)指標(biāo)異常；β-HCG陽(yáng)性；乳腺彩超及子宮附件彩超、術(shù)前宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮縱隔；血、尿常規(guī)，肝、腎功能等檢查異常者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流雙極電切鏡，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，壓力設(shè)為110～130 mmHg，流速為 400 ml/min。 B 超為 ALOKA-370凸陣超聲掃描儀，探頭頻率3.5 MHz。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1978年March提出的IUA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。輕度：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見。中度：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無(wú)宮腔壁粘連，輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖。重度：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)過(guò)程 手術(shù)在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)（閉經(jīng)患者在確診后）進(jìn)行，術(shù)前2 h口服米索前列醇片400 μg軟化宮頸，術(shù)時(shí)采取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在靜脈全身麻醉、B超監(jiān)護(hù)下行TCRA，自中線向兩側(cè)壁切開，B超下可見宮底壁及兩側(cè)壁厚度基本一致，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)后，宮腔注射玻璃酸鈉25 mg，并放置充水球囊（在B超監(jiān)護(hù)下對(duì)Foley導(dǎo)尿管球囊充水 3～5 ml）[2]。

1.2.4 術(shù)后治療 術(shù)后3天IUD組更換圓形宮內(nèi)節(jié)育器，可吸收膜組更換為DIKFILM可吸收醫(yī)用膜，術(shù)后第 1天口服戊酸雌二醇（E2V）3 mg，3次/d，至月經(jīng)第17天，隨后5 d加服黃體酮膠囊200 mg，2次/d，停藥后等待月經(jīng)來(lái)潮。于月經(jīng)第5天起再次口服相同劑量E2V 21 d，期間的最后5 d加服黃體酮膠囊，服用劑量、方法同前。于每個(gè)人工周期加服黃體酮前至本院復(fù)查彩超，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。行經(jīng)2次后月經(jīng)干凈2～3 d行宮腔鏡檢查評(píng)估宮腔恢復(fù)情況，如宮腔仍有粘連，行鈍性分離后按原方案處理，有生育需求者復(fù)查宮腔鏡無(wú)粘連后，IUD組取出宮內(nèi)節(jié)育器，指導(dǎo)患者試懷孕。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①月經(jīng)改善：月經(jīng)量由無(wú)到有或者由少到多為有效；月經(jīng)量較前無(wú)明顯改善為無(wú)效。②復(fù)查宮腔鏡效果：第2次宮腔鏡檢查無(wú)粘連為顯效；IUA分級(jí)下降，但宮腔內(nèi)仍有粘連為有效；IUA分級(jí)與術(shù)前無(wú)差別或加重為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。③妊娠情況：以B超見宮內(nèi)妊娠囊并可見胎心為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組月經(jīng)改善及宮腔恢復(fù)率的比較

可吸收膜組的月經(jīng)改善率為93.9%，顯著高于IUD組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？晌漳そM的宮腔恢復(fù)率為90.9%，顯著高于IUD組的72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組月經(jīng)改善及宮腔恢復(fù)率的比較[n（%）]

2.2 兩組的宮腔鏡檢查結(jié)果

IUD組中，19例行宮腔鏡檢查無(wú)粘連，21例有粘連，其中10例粘連等級(jí)下降，15例行鈍性分離后再次行宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，5例行2次鈍性分離，1例行3次鈍性分離?？晌漳そM中，20例行宮腔鏡檢查無(wú)粘連，13例有粘連，其中10例粘連等級(jí)下降，11例行鈍性分離后再次行宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，2例行2次鈍性分離。

2.3 兩組妊娠率的比較

IUD組中有生育需求30例，8例確診宮內(nèi)妊娠，妊娠率為26.7%。可吸收膜組有生育需求25例，7例確診宮內(nèi)妊娠，妊娠率為28.0%，兩組的妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.912）。

2.4 兩組的子宮內(nèi)膜厚度變化情況

在每個(gè)人工周期口服黃體酮前測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度變化，兩組第2個(gè)人工周期口服黃體酮前子宮內(nèi)膜厚度較第1個(gè)人工周期厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組第1個(gè)、第2個(gè)人工周期加服黃體酮前子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組2個(gè)人工周期加服黃體酮前子宮內(nèi)膜厚度的比較（mm，±s）

表2 兩組2個(gè)人工周期加服黃體酮前子宮內(nèi)膜厚度的比較（mm，±s）

與IUD組同周期比較，*P＞0.05

時(shí)間 IUD組 可吸收膜組第1個(gè)人工周期第2個(gè)人工周期t值 P值5.25±0.22 5.48±0.28-4.308 0.000 5.26±0.21*5.56±0.29*-4.993 0.000

2.5 兩組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況

大劑量雌激素應(yīng)用2個(gè)人工周期后，IUD組有4例偶感胃部不適，3例乳房脹痛?？晌漳そM1例胃部不適，1例乳房脹痛，停藥后不良反應(yīng)均可消失。兩組經(jīng)乳腺B超檢查無(wú)異常疾病發(fā)生。2個(gè)人工周期后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，兩組均在正常范圍。

3 討論

宮腔粘連可有變化多樣、極端不同的臨床表現(xiàn)。月經(jīng)異常（經(jīng)量過(guò)少和閉經(jīng)）、妊娠相關(guān)問(wèn)題和合并癥（不育、反復(fù)流產(chǎn)等）以及疼痛可視為宮腔粘連的三聯(lián)征[3]。宮腔粘連的治療目的是恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，修復(fù)損傷內(nèi)膜以及恢復(fù)正常生育功能。手術(shù)仍是宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療，藥物及屏障治療應(yīng)作為手術(shù)后的輔助治療，術(shù)后的復(fù)查及隨訪也尤為重要[4]。盡管目前采取各種措施，但重度宮腔粘連術(shù)后的再粘連率高達(dá)62.5%[5]。如何預(yù)防術(shù)后再粘連成為臨床醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。目前藥物促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)（藥理學(xué)）和物理屏障保持宮腔形態(tài)（物理學(xué)）是防治粘連復(fù)發(fā)的最主要的兩種方法[6]。

藥物治療為雌孕激素口服，目前口服方法有雌激素連續(xù)治療及雌孕激素人工周期治療。有研究顯示，雌激素連續(xù)口服效果優(yōu)于人工周期治療[7]。本研究采用雌孕激素人工周期治療，在后5 d補(bǔ)充孕激素撤退出血，籍此觀察服藥期間的月經(jīng)情況，可避免局部子宮內(nèi)膜過(guò)度增生[8]。E2V是臨床較為常用的一種外源性雌激素，是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體，通過(guò)微?；王セ?，可使其溶解性增高，易于吸收，進(jìn)入體內(nèi)后代謝為雌三醇，遵循內(nèi)源性雌二醇的生物轉(zhuǎn)化途徑。術(shù)后口服E2V的劑量為4～10 mg，多數(shù)學(xué)者由于擔(dān)心大劑量雌激素的不良反應(yīng)，如肝腎功能、血凝試驗(yàn)異常，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及甲狀腺乳腺異常增生等，主張采用低劑量雌激素，本研究73例重度宮腔粘連患者均口服9 mg E2V，術(shù)后隨訪不良反應(yīng)，僅9例有胃腸道不適及甲狀腺異常，無(wú)1例血栓形成，停藥后不良反應(yīng)均可消失，且低劑量雌激素應(yīng)用術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[9]。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后給予9 mg大劑量激素口服預(yù)防宮腔粘連的原因可能為加速宮腔裸露區(qū)的上皮化，及子宮內(nèi)膜的修復(fù)[10]，因此本研究中采用口服大劑量E2V預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。隨訪過(guò)程中，在加用黃體酮前測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，第2個(gè)人工周期子宮內(nèi)膜厚度較第1個(gè)人工周期厚，提示大劑量雌激素應(yīng)用有效，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)。

宮腔內(nèi)膜修復(fù)需要一定的時(shí)間，在此期間有可能發(fā)生再粘連。目前，物理屏障治療有宮腔放置IUD、Foley尿管、透明質(zhì)酸、羊膜移植物等。在宮腔粘連術(shù)后放置Foley球囊有較好的預(yù)防效果，但患者常感覺疼痛，有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。透明質(zhì)酸凝膠等生物屏障可以降低再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，治療宮腔粘連有效。采用放置Foley球囊72 h后更換為宮內(nèi)節(jié)育器或者DIKFILM可吸收醫(yī)用膜，既避免了上行感染問(wèn)題，同時(shí)也減輕了患者痛苦，提高了依從性。羊膜移植是近年來(lái)新型的預(yù)防宮腔再粘連方法，主要作用機(jī)制為屏障作用、抗感染作用，纖維素支架有助于吞噬細(xì)胞遷移及殺滅細(xì)菌，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)作用[11]，但沒(méi)有足夠的證據(jù)支持羊膜的使用，且關(guān)于羊膜在宮腔內(nèi)的轉(zhuǎn)歸和羊膜應(yīng)用后妊娠的情況等遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步大樣本的研究觀察。2010年美國(guó)婦科腔鏡學(xué)會(huì)關(guān)于宮腔粘連治療的指南提出：不建議使用含銅IUD及T型環(huán)[12]。本研究采用惰性圓形宮內(nèi)節(jié)育器，在TCR A后單純放置IUD，由于占位有限，不能完全分隔子宮內(nèi)腔，因而預(yù)防再次粘連發(fā)生的效果不理想，術(shù)后宮腔鏡復(fù)查圓環(huán)周圍仍可見粘連帶，放置DIKFILM可

秦琰等[15]的研究顯示，病程、粘連程度、術(shù)后內(nèi)膜厚度是影響生殖結(jié)局的主要因素。粘連程度不僅與患者術(shù)后的妊娠相關(guān)，更是影響生殖結(jié)局的獨(dú)立因素。宮腔粘連的程度結(jié)合術(shù)后內(nèi)膜厚度可以預(yù)測(cè)患者的生殖預(yù)后。本研究中，所有研究對(duì)象均為宮腔重度粘連，子宮內(nèi)膜厚度為5.56 mm。術(shù)后適宜妊娠的內(nèi)膜厚度為9～11 mm，在輔助生殖治療中內(nèi)膜厚度最小要達(dá)到5～8 mm。本研究中，妊娠率為26.7%～28.0%，一方面可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)；另一方面與大部分重度粘連患者殘存內(nèi)膜較少，對(duì)激素反應(yīng)不敏感，正常內(nèi)膜功能尚未恢復(fù)有關(guān)。同時(shí)宮腔粘連術(shù)后妊娠發(fā)生早產(chǎn)、胎盤異常等情況仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

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