李志龍，張延斌

在冠心病發(fā)病的相關(guān)危險因素中，肥胖毋庸置疑，并且肥胖程度越重，發(fā)病時間越長，患冠心病的可能性越大。我國自改革開放以來，人民生活水平逐年提高，飲食結(jié)構(gòu)和交通方式逐漸西方化，肥胖癥的發(fā)病率在我國也急劇上升，而且呈年輕化的趨勢。近年來，一系列的流行病學(xué)研究表明，腰身指數(shù)

（waist－to－h(huán)eight ratio，WHtR）是一個反映肥胖的人體測量學(xué)指標(biāo)[1]，它能夠更好地預(yù)測普通人群患冠心病和糖尿病的風(fēng)險。本研究對擬診為冠心病患者檢測其WHtR及相關(guān)生化指標(biāo)，結(jié)合冠狀動脈造影檢查，分析WHtR與冠心病危險因素的相關(guān)性，為冠心病的一級預(yù)防提供參考價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 所有入選者均為2012年9月—2013年9月被筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科擬診為冠心病并行冠狀動脈造影且資料完整的住院患者650例。男 395 例（60.77%），女 255 例（39.23%）；平均年齡（64.77±9.10）歲。 冠狀動脈造影正常者 215 例，單支病變患者134例，2支病變患者174例，3支病變患者127例。排除患者包括各種脊柱及腹部疾病影響身高、腰圍測量者或病情嚴(yán)重不能測量者，以及肝臟腎臟功能障礙、腎病綜合征、痛風(fēng)、甲狀腺疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 詳細(xì)記錄患者的一般臨床資料：姓名、性別、年齡、住院號，既往高血壓病史、糖尿病史、入院診斷等。

1.2.2 身高、體重及體重指數(shù)（BMI）的測定 均在行冠狀動脈造影手術(shù)前1 d進(jìn)行?；颊呖崭?，排空大小便，測量身高時要求患者站在標(biāo)尺前，雙肩自然下垂，腳跟并攏，肩胛、臀部及腳跟貼墻，視線水平測量。用體重秤測量體重，每次用前校正零點(diǎn)。身高單位為cm，重量單位kg，取小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)為有效數(shù)字。各指標(biāo)同時測量3次，取其平均值。計算BMI＝體重（kg）／身高（m）2。

1.2.3 腰圍及WHtR測定 讓患者直立，兩腳分開25～30 cm，用1根最小刻度為1mm并且沒有彈性的軟尺放在第12肋下緣連線的中點(diǎn)和髂骨嵴之中點(diǎn)水平、腹側(cè)取劍突與臍之中點(diǎn)用皮尺測量水平周徑，緊貼皮膚而不壓迫皮膚，在患者正常呼氣末測量腰圍的長度。身高及腰圍單位為cm，讀數(shù)準(zhǔn)確到1mm。各指標(biāo)同時測量3次，取其平均值。計算WHtR＝腰圍（cm）／身高（cm），并以 WHtR＝0.5 為切點(diǎn)對患者分組，WHtR＞0.5為高腰身指數(shù)組，WHtR≤0.5為腰身指數(shù)正常組。

1.2.4 血生化指標(biāo)的檢測 所有入選患者于入院次日清晨采集空腹血液標(biāo)本在OLYMPUS AU2700自動生化儀進(jìn)行包括血糖（GLU）、血脂、尿酸（UA）等在內(nèi)的檢查。其中采用葡萄糖氧化酶法測定血糖，采用膽固醇氧化酶法測定血清總膽固醇（TC），采用化學(xué)修飾酶法測定高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C），采用磷酸甘油氧化酶法測定三酰甘油（TG），采用尿氧化酸酶過氧化物酶偶聯(lián)法測定血清UA。

1.2.5 冠狀動脈造影術(shù) 對擬診為冠心病的患者在Innova－4100大型數(shù)字減影機(jī)（美國GE公司）上行選擇性冠狀動脈造影，采用Judkins穿刺法經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，由心內(nèi)科心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師操作，仔細(xì)觀察左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈，采用目前國際上常用的目測直徑法來判斷冠狀動脈的狹窄程度，血管狹窄程度＝（D1－D2）／D1×100%，其中，D1指病變處近心段正常血管直徑，D2指病變處血管直徑。根據(jù)冠狀動脈造影的結(jié)果，由至少2位具有造影資質(zhì)且經(jīng)驗豐富的副主任及以上級別的醫(yī)師給出造影結(jié)果，冠狀動脈狹窄以心外膜下主要的血管≥50%為有意義病變。有任何≥1支冠狀動脈狹窄（≥50%）或閉塞即可診斷為冠心病。按照冠狀動脈造影的結(jié)果記錄各患者有無冠心病及冠狀動脈病變支數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0軟件包分析。正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，均數(shù)比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗；采用多元線性相關(guān)分析WHtR、BMI與各生化指標(biāo)及冠狀動脈病變支數(shù)之間的關(guān)系；以是否患冠心病作為因變量，以單因素分析篩選出P＜0.05的變量為自變量，引入二分類Logistic逐步回歸分析，評價各危險因素與冠心病的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 高腰身指數(shù)組與腰身指數(shù)正常組各生化指標(biāo)高腰身指數(shù)組 TC、LDL－C、GLU、UA 較腰身指數(shù)正常組高，HDL－C 則低（P＜0.01），見表 1。

表1 不同腰身指數(shù)組生化指標(biāo)（x±s）

2.2 WHtR、BMI與各生化指標(biāo)及冠狀動脈病變支數(shù)的相關(guān)性 WHtR與 TC、LDL－C、UA、GLU 及冠狀動脈病變支數(shù)呈顯著正相關(guān)，與HDL－C呈顯著負(fù)相關(guān)，與TG無顯著性相關(guān)；而BMI與TC、LDLC、GLU呈顯著正相關(guān)，與HDL－C呈顯著負(fù)相關(guān)，與TG、UA及冠狀動脈病變支數(shù)無相關(guān)。并且WHtR與TC、LDL－C、HDL－C、GLU 的相關(guān)性優(yōu)于 BMI，見表2。

2.3 二分類Logistic逐步回歸分析評價各危險因素與冠心病的關(guān)系 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果判定是否患冠心病作為因變量，以單因素分析篩選出P＜0.05的變量為自變量，進(jìn)行二分類Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、WHtR、糖尿病史、高血壓史、LDL－C、UA 與冠心病呈正相關(guān)，而 HDL－C 與冠心病呈負(fù)相關(guān)，見表3。

表 2 WHtR、BMI與各生化指標(biāo)及冠脈病變支數(shù)的多元線性相關(guān)分析

表 3 冠心病與各危險因素的二分類Logistic逐步回歸分析

3 討論

肥胖癥 （obesity）是由環(huán)境和遺傳因素共同作用下導(dǎo)致的體內(nèi)脂肪分布異常和（或）堆積過多，常伴有體重增加。人的理想體重（IBW）可測量身體肥胖程度，IBW（kg）＝身高（cm）－105 或 IBW（kg）＝[身高（cm）－100]×0.9（男性）或 0.85（女性），當(dāng)人體體重超過理想體重的20%時稱為肥胖癥。WHO用BMI來確定肥胖程度，定義BMI≥25 k／m2為超重，BMI≥30 k／m2為肥胖癥。歐洲的一項長期大系列隨訪研究顯示肥胖可使腦卒中危險性增加1.4倍，冠心病危險性增加1.6倍，房顫危險性增加1.75倍，使心衰危險性增加2倍[2]。如今，肥胖癥在全世界范圍內(nèi)廣泛流行[3]，肥胖癥的發(fā)病率在我國也急劇上升，而且呈年輕化的趨勢，肥胖者常伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥，為心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)住０凑罩窘M織堆積部位的不同，肥胖癥可以分成兩種類型，即中心型肥胖和外周型肥胖，前者又稱作腹型肥胖，其特征是腹部有大量的脂肪組織堆積，包括腹部皮下、系膜、網(wǎng)膜和腹膜后等部位，它是代謝綜合征（MS）的重要組成部分。大量研究資料充分顯示，腹型肥胖與外周型肥胖相比，其發(fā)生冠心病，糖尿病及高脂血癥的風(fēng)險更高。2006年發(fā)表的一項全球多中心的研究顯示了腹型肥胖增加心肌梗死的危險性[4]。

臨床和流行病學(xué)研究常用且簡單實(shí)用的反映肥胖的人體測量學(xué)指標(biāo) BMI、腰圍（WC），腰臀比（WHpR）和WHtR，其中BMI主要反映全身的脂肪含量，WHpR、WC、WHtR等主要反映的是腹部脂肪堆積，相對于整體肥胖而言，體內(nèi)脂肪的分布對代謝影響更大，因此WHpR、WC、WHtR取代BMI成為內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病領(lǐng)域的一個更佳的預(yù)測糖尿病和心血管疾病風(fēng)險指標(biāo)[5]。以前經(jīng)常用WHpR判斷腹型肥胖的程度，在2004年，美國糖尿病、消化和腎臟疾病研究所 （National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease）就推薦使用WHpR評價健康狀況，建議男性＞1.0，女性＞0.80作為腹型肥胖的切點(diǎn)[6]。 雖然 WHpR 在代謝風(fēng)險方面具有預(yù)測價值，但對于干預(yù)治療前后對肥胖相關(guān)危險因素的評估并不適用，因為隨著體重的下降，臀圍和腰圍均減小，導(dǎo)致WHpR無明顯變化，因此限制了其臨床應(yīng)用。相對于WHpR而言，WC只需要測量一個圍度，誤差小于WHpR，并且能夠體現(xiàn)腹部脂肪的絕對含量，從實(shí)用性和有效性來考慮，是一項簡單的腹型肥胖測量指標(biāo)。WC和WHpR哪一個更好，當(dāng)前觀點(diǎn)不一致，但國際上關(guān)于控制肥胖的指南[7]通常將WC作為腹型肥胖的切入點(diǎn)和指標(biāo)。但是由于存在地區(qū)和種族的差異，WC切割點(diǎn)不能在全世界范圍內(nèi)統(tǒng)一，甚至在同一國家的不同地區(qū)、不同年齡段、不同性別的群體中也不能統(tǒng)一。國外在1995年開始探討WHtR作為腹型肥胖指標(biāo)的可行性，日本一項早期的研究發(fā)現(xiàn)WHtR比BMI、WC能更好地預(yù)測冠心病的發(fā)病風(fēng)險。Hsieh等[8]研究也發(fā)現(xiàn) WHtR能較 BMI、WC更好地預(yù)測冠心病的發(fā)病風(fēng)險，接著又發(fā)現(xiàn)它與代謝綜合征危險因素聚集的關(guān)聯(lián)程度強(qiáng)于WC、WHpR、BMI，不但幾乎所有的超重患者可以用WHtR＞0.5來識別，并且更多體重正常的高危人群也可以用它來識別。伊朗的一項研究單獨(dú)比較了BMI與WHtR對冠狀動脈造影確診的冠心病的預(yù)測價值。該研究總共納入了591例擬診為冠心病并且行冠狀動脈造影檢查的患者，確診301例患者為冠心病，結(jié)果顯示W(wǎng)HtR在男性冠心病的預(yù)測價值中好于BMI[9]。近期在我國及印度等國的研究中，發(fā)現(xiàn)WHtR與血糖異常、血脂異常、高血壓等冠心病危險因素高度相關(guān)，無論是在青年或兒童人群，還是在男性和女性，均優(yōu)于 BMI 或 WHpR、WC[10，11]。 近年流行病學(xué)研究顯示，WHtR是一個更好的腹型肥胖指標(biāo)，它排除了年齡、性別、身高的影響，能夠更好地預(yù)測普通人群患冠心病和糖尿病的風(fēng)險，且男性、女性正常值無明顯差別，不同研究結(jié)果均主張以0.5作為WHtR正常值切點(diǎn)[12，13]。

本文結(jié)果顯示，腹型肥胖患者血糖、血脂、尿酸等代謝紊亂程度明顯高于非腹型肥胖患者，相關(guān)分析顯示W(wǎng)HtR與血糖、血脂的相關(guān)性優(yōu)于BMI，并且WHtR與冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，換句話說，隨著WHtR值的增大，患冠心病的可能性就越大。二分類Logistic逐步回歸分析顯示，WHtR對冠心病患病有獨(dú)立的預(yù)測價值，且LDL－C與冠心病呈正相關(guān)，而HDL－C與冠心病呈負(fù)相關(guān)，這些結(jié)果與以上研究報道基本一致。西方人多為全身性肥胖，而亞洲人多為腹型肥胖即中心型肥胖，我們應(yīng)該充分認(rèn)識到腹型肥胖的危害性及重要性。在臨床工作中，WHtR可作為腹型肥胖的診斷指標(biāo)，腹型肥胖者較高的WHtR值可以提示多種冠心病危險因素的聚集，評價冠心病發(fā)生的危險時可以起到初步篩查的作用，腹型肥胖是可以避免和逆轉(zhuǎn)的，改變飲食習(xí)慣和體育鍛煉是直接途徑，藥物干預(yù)是另外一個途徑。腹型肥胖的控制目標(biāo)可以簡化為：腰圍不要超過身高的1／2。加強(qiáng)WHtR的監(jiān)測和早期干預(yù)，對于降低心血管疾病的發(fā)生具有重大的臨床意義。另外，由于本研究入選病例時具有一定選擇性且樣本例數(shù)較少，這是本研究的不足之處，有待改進(jìn)。

[1] Ashwell M，Gunn P，Gibson S.Waist－to－h(huán)eight ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors： systematic review and meta－analysis[J].Obes Rev，2012，13（3）：275－286.

[2] Murphy NF，MacIntyre K，Stewart S，et al.Long－term cardiova scular consequences of obesity： 20－year follow－up of more than 15000 middle－aged men and women （the Renfrew－Paisley study）[J].Eur Heart J，2006，27（1）：96－106.

[3] McArdle MA，F(xiàn)inucane OM，Connaughton RM，et al.Mechanisms of obesity－induced inflammation and insulin resistance：insights into the emerging role of nutritional strategies[J].Front Endocrinol（Lausanne），2013，4（1）：52.

[4] Van Gaal LF，Mertens IL，De Block CE.Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease[J].Nature，2006，444（7121）：875－880.

[5] Li M，McDermott RA.Using anthropometric indices to predict cardio－metabolic risk factors in Australian indigenous populations[J].Diabetes Res Clin Pract，2010，87（3）：401－406.

[6] National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease，Http： ／／www.stayinginshape.com ／4trover／libv／d18.shtml.30 July 2004.

[7] Moyer VA.Screening for and management of obesity in adults：U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement[J].Ann Intern Med，2012，157（5）：373－378.

[8] Hsieh SD，Muto T.A simple and practical index for assessing the risk of metabolic syndrome during routine health checkups[J].Nihon Rinsho，2004，62（6）：1143－1149.

[9] Schneider HJ，Glaesmer H，Klotsche J，et al.Accuracy of anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk[J].J Clin Endocrinol Metab，2007，92（2）：589－594.

[10] Patil VC，Parale GP，Kulkarni PM，et al.Relation of anthropometric variables to coronary artery disease risk factors[J].Indian J Endocrinol Metab，2011，15（1）：31－37.

[11] Cai L，Liu A，Zhang Y，et al.Waist－to－h(huán)eight ratio and cardiovascular risk Factors among Chinese adults in Beijing[J].PLoS One，2013，8（7）：e69298.

[12] Browning LM，Hsieh SD，Ashwell M.A systematic review of waist－to－h(huán)eight ratio as a screening tool for the prediction of cardiovascular disease and diabetes：0.5 could be a suitable global boundary value[J].Nutr Res Rev，2010，23（2）：247－269.

[13] Meseri R，Ucku R，Unal B.Waist：height ratio：a superior index in estimating cardiovascular risks in Turkish adults[J].Public Health Nutr，2013，10（8）：1－7.