董洪強(qiáng)，張立營(yíng)，張文廣

腰椎間盤突出是以腰腿痛、麻、脹為主要癥狀的病癥，是海勤官兵的常見(jiàn)病與多發(fā)病，影響患者日常訓(xùn)練和生活。筆者所在科2011年3月—2014年3月，采用整脊手法配合腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù)治療海勤官兵腰椎間盤突出癥46例，探究適合海勤官兵遂行多樣化任務(wù)時(shí)其腰腿痛治療既簡(jiǎn)捷又高效的治療手段，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例患者均符合腰椎間盤突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為男性官兵，年齡 20～45歲，平均 31.5歲，病程 1～4年，平均1.7年。將92例患者用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。

1.1.1 主要癥狀、體征 92例患者中：僅腰痛者12例，腰痛伴下肢放射痛者45例，腰痛伴下肢麻木者9例，腰痛伴下肢麻木、疼痛者21例，單純下肢疼痛及麻木者8例。在這些患者中，查體示不同程度的下腰椎側(cè)彎并棘間或棘旁有壓痛71例，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性者65例，拇趾背伸肌力減弱或消失者34例，膝腱反射減退或消失者5例，跟腱反射減退或消失者25例，小腿肌肉萎縮、感覺(jué)遲鈍1例，無(wú)間歇性跛行患者。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 92例患者均經(jīng)腰CT掃描確診，并排除了腫瘤、結(jié)核等其他病癥。單純L3～4椎間盤突出者7例，L4～5椎間盤突出者 22 例，L5～S1椎間盤突出者 16 例；L4～5、L5～S1兩節(jié)椎間盤突出者 32 例，L3～4、L4～5、L5～S1三節(jié)椎間盤突出者 11例。伴有黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄者6例，無(wú)椎管狹窄者。

1.2 治療方法 觀察組采用整脊手法加腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù)治療，對(duì)照組采用整脊手法，加口服芬必得0.3 g/次，早晚各服1次，從手法治療開(kāi)始連服3 d。

1.2.1 整脊手法 整脊法操作步驟分為兩步，即一為人工閃動(dòng)牽引法，二為定點(diǎn)斜板法。先進(jìn)行人工閃動(dòng)牽引法，具體操作為：患者俯臥雙手稍用力把住床頭，術(shù)者雙手緊緊握住患者雙踝將兩下肢牽離床面30°，搖動(dòng)2～3圈（此時(shí)腰部隨之搖動(dòng)），然后做閃動(dòng)牽引拔伸2次，每次瞬間拔伸力盡力接近但不大于患者與床面間的最大靜摩擦力為宜?；颊吒┡P位，術(shù)者一手在操作中加一個(gè)有限制的“閃動(dòng)力”，以使腰椎關(guān)節(jié)因受短速有力的“閃動(dòng)力”而減輕肌痙攣。然后進(jìn)行定點(diǎn)斜板法，具體操作為：患者側(cè)臥，術(shù)者一上肢用肘部按其髂骨后外緣，并用手拇指頂推其患椎棘突，術(shù)者另一上肢用肘部推其肩前，兩肘向相反方向適當(dāng)用力斜板同時(shí)手指向前頂推，這時(shí)可在腰骶椎部聞及彈響聲，術(shù)畢換體位做另一側(cè)。該整脊法，隔日1次，3次為1個(gè)療程。

1.2.2 腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù) 根據(jù)患者下腰痛及下肢麻痛區(qū)域，確定該區(qū)域皮神經(jīng)來(lái)自相對(duì)應(yīng)腰神經(jīng)相應(yīng)腰椎節(jié)段，選用該節(jié)段腰神經(jīng)根及其后內(nèi)側(cè)支對(duì)應(yīng)的腰椎間孔外口處，行長(zhǎng)針進(jìn)行神經(jīng)觸激術(shù)，可復(fù)制出異感與主訴腰腿痛麻重合為佳。具體方法為：患者俯臥位，醫(yī)者沿其腰部后正中線，觸及相應(yīng)的腰椎棘突間隙中點(diǎn)，自此點(diǎn)向左或向右旁開(kāi)2.5 cm處即為進(jìn)針點(diǎn)，使用直徑 0.35 mm，長(zhǎng)度 7～10 cm，華佗牌一次性針灸針，刺入皮內(nèi)至相應(yīng)的腰椎間孔外口處，只使用提插行針?lè)?，若該神?jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)異感即行停止，一次即可，隔日1次，3次為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定 兩組均通過(guò)門診或電話隨訪，時(shí)間為最短7 d，最長(zhǎng)30 d。根據(jù)改良的Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：疼痛消失，無(wú)下肢麻木；良：偶有疼痛，或有麻木感；可：腰痛及下肢疼痛或麻木有所改善，但仍有不適；差：腰痛及下肢疼痛或麻木改善不明顯，需進(jìn)一步治療。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)估采用視覺(jué)模擬 （visual analogue scale，VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即 0～1 分為無(wú)痛；2～4 分為輕度疼痛；5～7分為中度疼痛；8～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者分別于治療后7、30 d VAS評(píng)分，均較治療前明顯下降（P＜0.05），且整脊加長(zhǎng)針觸激術(shù)治療組優(yōu)于整脊加口服芬必得對(duì)照組相（P＜0.05，表1）。觀察組與對(duì)照組優(yōu)良率分別為 82.60%和 60.87%（表 2）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝5.36，P＜0.05）。

表1 兩組腰椎間盤突出治療前后疼痛積分（±s）

表1 兩組腰椎間盤突出治療前后疼痛積分（±s）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月觀察組 46 6.06±1.15 4.42±0.79 2.12±0.53對(duì)照組 46 6.03±1.02 5.39±0.55 4.17±0.68

表2 兩組椎間盤突出臨床療效

3 討 論

腰椎是人體負(fù)重和運(yùn)動(dòng)的軸心，連接腰椎各相關(guān)的軟組織，包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、椎間盤及肌肉，在部隊(duì)訓(xùn)練中一旦發(fā)生損傷后，均造成局部組織痙攣或硬變（纖維化、鈣化）［1］，使椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍失控，易發(fā)生椎間小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，甚至關(guān)節(jié)滑膜崁頓而致病［2］。整脊加腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù)用于治療部隊(duì)官兵腰椎間盤突出，即可快速消除腰部疲勞，又可矯正腰椎小關(guān)節(jié)位置關(guān)系紊亂，使腰部神經(jīng)、血管所受刺激、嵌壓得以消除，恢復(fù)腰椎正常生物力學(xué)平衡和腰肌動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡。

海勤官兵患腰椎間盤突出，主要是因?yàn)檠恳贿^(guò)性重負(fù)荷損傷或長(zhǎng)期震動(dòng)勞損所致：當(dāng)腰部承受一過(guò)性負(fù)重，使腰椎間盤負(fù)荷一旦超過(guò)100 kP/cm2以上時(shí)，即導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，使髓核向后方突出；或者，艦艇大涌浪中航行其人員處于較大的橫搖縱搖時(shí)，或長(zhǎng)期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤承受的負(fù)荷峰值雖不大但時(shí)間較長(zhǎng)，宜可導(dǎo)致腰椎間盤退變，均可加速椎體后關(guān)節(jié)及脊柱旁肌肉失穩(wěn)。

整脊體位、姿勢(shì)與椎間盤的營(yíng)養(yǎng)代謝密切相關(guān)［3］。椎間盤的退變與代謝物運(yùn)輸減弱髓核細(xì)胞外基質(zhì)葡萄糖濃度降低到一個(gè)臨界水平以下并持續(xù)幾天，細(xì)胞就會(huì)凋亡。姿勢(shì)對(duì)髓核內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)輸方式，如彌散和液體的流動(dòng)都有很大影響作用。姿勢(shì)由屈曲變?yōu)楹笊鞎r(shí)液體進(jìn)入和在椎間盤內(nèi)流動(dòng)會(huì)加強(qiáng)。腰椎后伸位時(shí)，腰椎間盤內(nèi)髓核位置略前移，但黃韌帶向前膨隆，降低椎管矢狀徑，并且相鄰椎弓更靠近易壓迫從中穿過(guò)的腰神經(jīng)根，所以此時(shí)加一縱向牽拉力，可有效降低黃韌帶向前膨隆的幅度，擴(kuò)展其椎管矢狀徑，既有利于椎間盤營(yíng)養(yǎng)代謝，又利于突出的髓核縮小或改變壓迫方向。在腰椎間盤突出急性發(fā)作疼痛時(shí)，由于疼痛感強(qiáng)烈不能接受按揉手法，應(yīng)用該方法。在操作中加一個(gè)有限制的“閃動(dòng)力”，以使腰椎關(guān)節(jié)因受短促有力的“閃動(dòng)力”而消除關(guān)節(jié)對(duì)位不正，也可重復(fù)3～5次的連續(xù)動(dòng)作，讓處于滑膜崁頓的椎后小關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中受動(dòng)力作用而還納復(fù)位。

采用腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù)［4］，需依據(jù)患者主訴癥狀和皮膚感覺(jué)異常區(qū)域，準(zhǔn)確選取其責(zé)任腰椎節(jié)段，針對(duì)腰脊神經(jīng)及其后內(nèi)側(cè)支，定位相應(yīng)的腰椎間孔節(jié)段，這是治療的關(guān)鍵：在小腿下端如以脛骨為界，脛骨前皮膚感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍或痛覺(jué)喪失表明腰椎4、5椎間盤突出壓迫第五腰神經(jīng)根；脛骨后的皮膚感覺(jué)障礙則是腰骶椎間盤突出壓迫第一骶神經(jīng)根；雙側(cè)跟腱反射的對(duì)比檢查也有利于定位診斷：跟腱反射減弱或消失者多是腰骶椎間盤突出，不僅壓迫第五腰神經(jīng)根，也影響跟腱反射；肌力測(cè)定也有助于定位診斷：足背伸肌和伸拇肌肌力減弱是腰椎4、5椎間盤突出；跖屈和立位單腿翹足跟力減弱為腰骶椎間盤突出［5］。準(zhǔn)確的定位，為腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù)提供正確的指導(dǎo)。腰神經(jīng)根長(zhǎng)針觸激術(shù)，準(zhǔn)確針刺至病變間隙，可以刺激椎間孔外口之神經(jīng)根，并出現(xiàn)放電感至相應(yīng)體表區(qū)域，異感傳至所支配的骶棘肌、髂腰肌、大腿后方肌群和梨狀肌，可有顯著的解痙效果。臨床發(fā)現(xiàn)該刺激可明顯緩解硬脊膜水腫、充血所引發(fā)的神經(jīng)痛，患側(cè)直腿抬高可有不同程度改善。本法易操作、療效好、療程短，是遂行艦艇治療腰椎間盤突出癥簡(jiǎn)便有效的方法，可很好地適應(yīng)艦艇遠(yuǎn)航的特點(diǎn)。

［1］陳崢嶸，馮春存.腰神經(jīng)阻滯配合按摩治療腰椎手術(shù)失敗綜合征 72 例［J］.頸腰痛雜志，2014，（5）：367－368.

［2］楊衛(wèi)星，袁 濤.三維整脊法聯(lián)合骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.頸腰痛雜志，2013，（6）：480－482.

［3］Michael A.Adams主譯 趙鳳東.腰痛的生物力學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005.148－149.

［4］陳澤林.正骨推拿結(jié)合電針夾脊治療腰椎間盤突出癥臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（1）：33－34.

［5］倪朝昆，劉成炎.腰椎間盤突出癥335例臨床分析［J］.頸腰痛雜志，1997，（2）：113－114.