李齊丁，寇順柱，孫娜娜，張利利

沖擊波是聲波的一種，通過(guò)物理學(xué)機(jī)械介質(zhì)（空氣或水）傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，能在短時(shí)間內(nèi)給出多個(gè)鋒面。瑞士STORZ體外沖擊波治療系統(tǒng)是將氣動(dòng)產(chǎn)生的脈沖波轉(zhuǎn)換為彈道式?jīng)_擊波，通過(guò)治療探頭的定位和移動(dòng)，在人體造成物理沖擊，可以對(duì)疼痛發(fā)生較廣泛的人體組織產(chǎn)生良好的治療效果。今年來(lái)，體外沖擊波（radial shock waves treatment，RSWT）技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)治療手段，治療范圍越來(lái)越廣泛。逐漸從骨科、疼痛科擴(kuò)大到了神經(jīng)科、美容科等。體外沖擊波具有適應(yīng)證廣泛、一般不需要麻醉、損傷輕微、治療時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。把體外沖擊波與中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)相結(jié)合，形成了獨(dú)具中國(guó)特色的一種創(chuàng)新療法。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院西院骨科康復(fù)中心自2013年9月—2014年5月應(yīng)用RSWT結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)治療肩周炎患者32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者者收集2013年9月—2014年5月，在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院西院骨科康復(fù)中心就診的肩周炎患者58例，其中32例行體外沖擊波治療（治療組），26例行傳統(tǒng)保守治療（對(duì)照組）。58例患者中，病程從3個(gè)月到2年不等，年齡在38～65歲，男30例，女28例。均符合肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩周炎疼痛：痛點(diǎn)一般位于肩部前外側(cè)，也可擴(kuò)大到枕部、腕部，有的放射至后背、三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌以及前臂前面，且肩痛晝輕夜重，氣候變化或勞累后疼痛加重；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋、外旋更為明顯；③與臨床相符的影像學(xué)特征；④排除了頸椎病、肩關(guān)節(jié)脫位、風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肩袖撕裂等癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)經(jīng)絡(luò)分型診斷：①以肩前中府穴區(qū)疼痛為主、后伸疼痛加劇者屬太陰經(jīng)證；②以肩外側(cè)肩髃、肩髎穴處疼痛為主，三角肌壓痛、外展疼痛加劇者屬陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)證；③以肩后側(cè)肩貞、臑俞穴處疼痛為主，肩內(nèi)收時(shí)疼痛加劇者屬太陽(yáng)經(jīng)證。

1.3 治療方法 治療組應(yīng)用體外沖擊波治療系統(tǒng) （瑞士STORZ公司，MP—100）。太陰經(jīng)證治療方法：患者取坐位，先在肩關(guān)節(jié)周?chē)潘墒綋舸?，然后選取中府、肩髃、肩前、阿是穴、尺澤、陰陵泉等酸脹痛明顯的穴位著重?fù)舸颉ｊ?yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)證：患者取坐位，先在肩關(guān)節(jié)周?chē)潘墒綋舸颍缓筮x取肩髎、肩髃、肩前、阿是穴、手三里、外關(guān)等酸脹痛明顯的穴位著重?fù)舸?。太?yáng)經(jīng)證：患者取坐位，先在肩關(guān)節(jié)周?chē)潘墒綋舸颍缓筮x取肩髃、肩貞、臑俞、阿是穴、大杼、昆侖等酸脹痛明顯的穴位著重?fù)舸?。探頭均采用D115探頭，每穴位沖擊次數(shù)為 500～800 次，頻率 10～15Hz，治療壓力為 1.0～2.0bar，1次／5d，5次為一個(gè)療程，每位患者共治療1～3個(gè)療程，每位患者每次沖擊波數(shù)3000～6000次，持續(xù)10～20min。每次治療結(jié)束后，讓患者做相應(yīng)的康復(fù)功能鍛煉。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的針灸、推拿、中頻及蠟療等保守治療，1次／d，2周為1個(gè)療程。每次治療結(jié)束后，讓患者做相應(yīng)的康復(fù)功能鍛煉。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評(píng)定 采用目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法（VAS）評(píng)定疼痛程度：采用0～10cm標(biāo)尺，分為10個(gè)等級(jí)，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大；評(píng)估時(shí)間分別在治療前、首次治療后、治療3次后對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2 活動(dòng)度評(píng)定 采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①前屈上舉：前屈上舉≥150°，15分；120°≤前屈上舉＜150°，12 分；90°≤前屈上舉＜120°，9 分；60°≤前屈上舉＜90°，6 分；30°≤前屈上舉＜60°，3 分；前屈上舉＜30°，0 分。②外旋：外旋＞40°，9 分；30°≤外旋＜40°，6 分；20°≤外旋 30°，3 分；外旋＜20°，0分。③內(nèi)旋：手可觸及T12，6分；手可觸及L5以上T12以下，4分；手可觸及骶尾部，2分；手不可觸及骶尾部，0分。總分30分，數(shù)字越大，表示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)越好。評(píng)估時(shí)間分別在治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。

1.5 療效評(píng)定 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定，1997年）中肩周炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無(wú)效：癥狀，體征改善不明顯。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表 1 兩組肩周炎患者一般資料比較

2.2 VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前比較，治療組首次治療與第三次治療后VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.01）。與對(duì)照組相比，首次治療后與第三次治療后VAS評(píng)分也明顯降低 （P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表 2 兩組肩周炎患者治療前后VAS比較（x±s）

2.3 ROM評(píng)分比較 兩組患者治療前ROM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前比較，治療組與對(duì)照組治療1周和治療1個(gè)月后比較，ROM評(píng)分都有升高（P＜0.01）。因此，治療組與對(duì)照組的ROM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表 3 兩組肩周炎患者治療前后ROM評(píng)分比較

2.4 兩組患者療效比較 治療組治愈率高于對(duì)照組 （P＜0.05），治療組與對(duì)照組的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討 論

肩周炎是臨床常見(jiàn)病，大部分患者可通過(guò)非手術(shù)療法獲得緩解或治愈。非手術(shù)療法包括針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等，大多都能取得較好療效，但存在見(jiàn)效慢、時(shí)間長(zhǎng)等不足。近年來(lái)，根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疾病療效顯著，患者的即時(shí)療效及遠(yuǎn)期療效顯著。筆者應(yīng)用體外沖擊波與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)相結(jié)合治療肩周炎療效顯著。通過(guò)表4可以看出RSWT治療肩周炎與傳統(tǒng)治療方法的有效率相當(dāng)，而沖擊波療法的治愈率高于傳統(tǒng)療法。通過(guò)表2可以看出RSWT在首次治療后就見(jiàn)效，在第3次治療后疼痛明顯緩解，而對(duì)照組在第3次治療后疼痛緩解不明顯?？梢?jiàn)治療組患者經(jīng)過(guò)3次治療后，疼痛明顯減輕。

表 4 兩組肩周炎患者治療效果比較

本病屬于中醫(yī)學(xué)的“肩痹”范疇。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和發(fā)病年齡等特點(diǎn)而有“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”“凍結(jié)肩”“五十肩”之稱(chēng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病變部位在肩部的經(jīng)脈和經(jīng)筋。五旬之人，正氣不足，營(yíng)衛(wèi)漸虛，若局部感受風(fēng)寒，或勞累閃挫，或習(xí)慣偏側(cè)而臥，筋脈受到長(zhǎng)期壓迫。逐漸氣血阻滯而成肩痹。肩痛日久，局部氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯，以致患處腫脹粘連，最終關(guān)節(jié)僵直，肩臂不能舉動(dòng)。因此，治療原則以舒筋通絡(luò)、行氣活血為主。筆者根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)大部分肩周炎患者疼痛區(qū)域與手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)循行大致吻合。根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)，主治所及的理論，把體外沖擊波運(yùn)用于此，從而讓中醫(yī)為洋儀器導(dǎo)航。沖擊波探頭沿經(jīng)絡(luò)走向?qū)ふ?，遇到酸脹痛明顯的穴位，乃為“氣至病所”。筆者體會(huì)，沖擊波在擊打過(guò)程中，酸脹痛感越強(qiáng)者，效果越好。讓患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到疼痛位，在此體位下進(jìn)行沖擊更容易尋找出酸脹痛點(diǎn)。治療時(shí)，基礎(chǔ)參數(shù)頻率15Hz，1.0Bar的壓力開(kāi)始擊打，沿相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，找到患者最酸脹痛的位置，根據(jù)患者的耐受力而調(diào)整頻率和壓力，從而發(fā)揮體外沖擊波的治療效果。

關(guān)于體外沖擊波的作用機(jī)制，根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，沖擊波具有機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)：沖擊波進(jìn)入人體后在不組織的界面處會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力。拉應(yīng)力誘發(fā)軟組織松解，壓應(yīng)力促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，促進(jìn)組織血管生長(zhǎng)?？栈?yīng)：有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，使受沖擊部位微循環(huán)加速，改善局部血液循環(huán)。治療疼痛：局部高強(qiáng)度的沖擊波能對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，使神經(jīng)敏感性降低，無(wú)法傳導(dǎo)疼痛信號(hào)；引起細(xì)胞周?chē)杂苫母淖兌尫乓种铺弁次镔|(zhì)，改變傷害感受器對(duì)疼痛的接受頻率，提高大腦對(duì)疼痛的閾值從而緩解疼痛。

該研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)結(jié)合治療肩周炎在降低患者疼痛、改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療。其治療方法可明顯縮短患者的治療時(shí)間、起效快，給臨床多增加了一種治療肩周炎的方法。

[1] 丁志進(jìn)，丁鳳菲，周全勝.體外沖擊波在骨骼、肌肉疾病疼痛康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（3）：313－314.

[2] 郭長(zhǎng)發(fā).肩周炎的診斷與康復(fù)[M].北京：中國(guó)醫(yī)學(xué)科技出版社，1993：136－137.

[3] 何 南，張高杰.沖擊波聯(lián)合松動(dòng)手法治療肩周炎[M].北京：中國(guó)康復(fù)出版社，2013：377－378.

[4] 王啟才.針灸治療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：203.

[5] 南登?.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：223.

[6] Buchbinder R，Hoving JL，Green S，et al.Short course prednisolone for adhesive capsuliti（frozen shoulder or stiff painful shou l der）；a randomized，double blind，placebo trial[J].Ann Rheum Dis，2004，63（11）：1460－1469.

[7] Lin PC，Wang CJ，Yang KD，et al.Extracorporeal shockwave treatment of osteonecrosis of the femoral head in systemic lupus erythematosis[J].The Journal of Arthroplasty，2006，21（9）：911.

[8] Jeon JH，Jung YJ，LeeJY，et al.The effect of extracorporeal shock wave therapy on myofascial pain syndrome[J].Ann Rehabil Med，2012，36（6）：665－674.