劉丹丹，常 虹，談 敏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年病科，安徽合肥 230032)

隨著社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年上升，女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率高于男性，對(duì)其研究受到普遍關(guān)注，而有關(guān)男性骨質(zhì)疏松的研究相對(duì)重視不足［1］。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性明顯高于普通人群，同時(shí)糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制研究逐步受到關(guān)注［2］。臨床中2型糖尿病比正常人群更易骨量流失，骨脆性增加，骨密度的變化存在爭(zhēng)議。本研究以2型糖尿病男性患者為研究對(duì)象，探討男性2型糖尿病患者維生素和骨代謝指標(biāo)的變化，及與骨密度的相關(guān)性。以期對(duì)糖尿病骨質(zhì)疏松及其相關(guān)骨折的預(yù)防和治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 選擇我院干部?jī)?nèi)科和內(nèi)分泌科2012年1月至2013年5月住院就診男性2型糖尿病患者160例。要求調(diào)查對(duì)象年齡≥40歲;測(cè)定骨密度值，依據(jù)骨密度分四組:骨量正常組52例，骨量減組52例，骨質(zhì)疏松組56例;非糖尿病骨量正常對(duì)照組46例;對(duì)象排除以下狀況:(1)過去6個(gè)月內(nèi)曾有骨折史:(2)服用避孕藥或雌激素;(3)服用除鈣劑及維生素D補(bǔ)充劑外的抗骨質(zhì)疏松藥物;(4)服用糖皮質(zhì)激素、多巴胺、多巴酚丁胺;(5)服用抗癲癇藥物;(6)肝臟、腎臟全身性疾病或慢性消耗性疾病;(7)甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)、結(jié)締組織病既往病史者;(8)長(zhǎng)期臥床或營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)測(cè)定 所有受試者均進(jìn)行空腹血糖(fGlu)、糖化血紅蛋白、血鈣、血磷、堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺素(PTH)的測(cè)定。骨代謝的生化指標(biāo)測(cè)定，其中包括反映骨形成的生化指標(biāo):I型前膠原氨基末端前肽(PINP)和反映骨吸收的指標(biāo):β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)以及25羥維生素D(25-OHD)。

1.2.2 骨密度測(cè)定 記錄受試者的年齡、身高、體重，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy(DEXA)骨密度儀，測(cè)量受試者腰椎1～4(L1～4)、左側(cè)股骨頸、Wards三角、大粗隆、左側(cè)股骨上端的骨密度。診斷標(biāo)準(zhǔn):按照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》，骨密度(BMD)＞M-1SD，正常;BMD 在M-1SD至BMD-2SD之問為骨量減少;BMD＜M-2SD為骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究均用T值分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s)表示，各組間的比較采用 One-way ANOVA。進(jìn)行One-way ANOVA前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，各組之間方差齊，則多重比較時(shí)用LSD法;以各部位的BMD為獨(dú)立變量，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析PTH、25羥維生素 D3、I型前膠原氨基末端前肽(PINP)及β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)與BMD之間的關(guān)系，25-OHD 與 PTH、PINP、β-CTX、ALP 之間的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖代謝檢測(cè)結(jié)果及一般資料的比較 骨量正常組52例，骨量減少組52例，骨質(zhì)疏松組56例;三組患者的糖尿病病程、空腹血糖(FPG)與糖化血紅蛋白(HbAlc)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組2型糖尿病患者的一般情況及糖代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果±s)

表1 兩組2型糖尿病患者的一般情況及糖代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果±s)

例數(shù) 糖尿病病程/年空腹血糖/mmol·L －1糖化血紅蛋白/mmol·L －1 52 11.34 ±6.0 6.89 ±2.19 7.87 ±2.3骨量減少組 52 10.76 ±6.5 6.41 ±2.10 7.41 ±2.5骨質(zhì)疏松組 56 11.24 ±6.6 6.38 ±2.27 7.86 ±2.5 F 0.082 0.92 0.631 P骨量正常組0.921 0.401 0.534

2.2 四組年齡、體重指數(shù)(BMI)、25-OHD及生化指標(biāo)的比較 入選本研究的受試者共206例，正常對(duì)照組46例，160例糖尿病患者根據(jù)骨密度測(cè)定結(jié)果分為骨量正常組(52名)、骨量減少組(52例)和骨質(zhì)疏松組(56 例)，各組年齡、BMI(kg·m－2)、25-OHD(μg·L－1)、PTH(pmol·L－1)、PINP(μg·L－1)、β-CTX(ng·L－1)、ALP、血 Ca、血 P 分布見表2。對(duì)年齡、BMI、25-OHD、PTH、PINP、β-CTX、ALP、血Ca、血P進(jìn)行方差分析的結(jié)果見表2。

2.3 相關(guān)性分析 25羥維生素D3與股骨頸骨密度呈正相關(guān)(P＜0.05)，與股骨全部、腰椎L2～4骨密度呈正相關(guān)(P＜0.01);I型前膠原氨基末端前肽(PINP)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)、ALP 與股骨頸、股骨全部及腰椎L2～4骨密度呈負(fù)相關(guān)(P均＜0.01);PTH與股骨頸、股骨全部骨密度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，與腰椎骨密度呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.01)(見表3)。

25羥維生素D3與β-CTX、PTH無明顯相關(guān)(P＞0.05)，與 ALP 呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.01)，與 PINP 呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.05)(表4)。

3 討論

維生素D是一種脂溶性維生素，維生素D對(duì)骨代謝的作用重要且復(fù)雜。維生素D的作用包括:促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣、磷的吸收，小劑量促進(jìn)成骨細(xì)胞的作用，大劑量則促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，促進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收。近年來研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與糖尿病關(guān)系密切。血清25(OH)VD水平與2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，與25(OH)VD水平低的人群相比，血清25(OH)VD水平高的人群患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低［3］。2型糖尿病患者的維生素水D水平與正常人比較有明顯差異性。維生素可以增加胰島素敏感性，補(bǔ)充維生素可使糖尿病患者血糖水平降低，糖耐量增加，糖化血紅蛋白水平降低［2］。有研究提示青少年時(shí)補(bǔ)充維生素D有易于控制體重和減少胰島素抵抗［4］。本研究結(jié)果提示與正常對(duì)照組比較，2型糖尿病患者維生素D水平明顯下降，其中在骨量正常、骨量減少及骨質(zhì)疏松組間，維生素D水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在2型糖尿病患者中維生素D明顯缺乏，且易發(fā)生骨量減少及骨質(zhì)疏松癥。

表2 四組年齡、BMI、25-OHD及生化指標(biāo)的比較

表3 25-OHD、PINP、β-CTX、PTH、ALP與不同部位骨密度的相關(guān)性分析

表4 25-OHD與PINP、β-CTX、PTH、ALP的相關(guān)性分析

維生素D與骨密度之間是否相關(guān)有爭(zhēng)議。在非糖尿病人群的研究中多數(shù)認(rèn)為維生素D與骨密度無明顯相關(guān)。Tsai等［5］研究了262例年齡在40～72歲的中國(guó)城市女性，發(fā)現(xiàn)250HD與骨密度無關(guān);Chandran等［6］對(duì)193名東南亞成人骨密度與250HD、甲狀旁腺素的研究結(jié)果顯示，骨密度與維生素D之間無直接相關(guān)性，與甲狀旁腺素呈負(fù)相關(guān)。周波等［7］對(duì)沈陽地區(qū)100名老年男性骨密度與維生素D的研究未發(fā)現(xiàn)兩者有直接相關(guān)性。汪純等［8］對(duì)452名上海成年人骨密度與維生素D進(jìn)行了研究，僅發(fā)現(xiàn)維生素D嚴(yán)重缺乏組股骨頸的骨密度顯著低于維生素 D缺乏組(P=0.02)，未發(fā)現(xiàn)L1～4和髖部各部位骨密度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。未發(fā)現(xiàn)維生素D與骨密度之間的相關(guān)性。Aloia。JF等［9］對(duì)208例非洲裔美國(guó)女性進(jìn)行研究結(jié)果顯示當(dāng)血清濃度的25-OHD＞40 nmol為界值時(shí)在個(gè)人之間骨質(zhì)流失的比率沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。Akhter等［10］通過對(duì)112例美國(guó)男子25-OHD與骨密度的研究認(rèn)為，當(dāng)25-OHD≤15 μg·L－1時(shí)，25-OHD與骨密度之間存在正相關(guān)關(guān)系。Kuehuk［11］在老年人中低25羥維生素D3濃度與骨丟失速率有關(guān)，與骨密度呈正相關(guān)。而在糖尿病患者中維生素缺乏更明顯，本研究以骨密度為標(biāo)準(zhǔn)分骨量正常，骨量減少及骨質(zhì)疏松三組，三組間維生素D無明顯差異。相關(guān)分析顯示維生素D與股骨頸呈正相關(guān)(P＜0.05)，與股骨全部、腰椎L2～4呈正相關(guān)(P ＜0.01)。

維生素D缺乏引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起骨吸收加速，骨轉(zhuǎn)換速度加快。維生素D可直接抑制甲狀旁腺主細(xì)胞分泌PTH。長(zhǎng)期攝鈣不足或維生素D，PTH分泌會(huì)偏高，只有攝鈣和維生素D充分才可矯正?；继悄虿r(shí)，高尿糖的滲透性利尿作用可使尿鈣、磷排出增加，血鈣、磷水平降低，刺激PTH分泌增加，破骨作用增強(qiáng);糖尿病的并發(fā)癥如糖尿病腎病、植物神經(jīng)功能紊亂等可導(dǎo)致活性維生素D3合成減少，胃腸功能減退，進(jìn)而造成糖尿病患者對(duì)鈣、磷、維生素的吸收減少。這些因素也直接或間接刺激PTH分泌增加，影響骨代謝。本次研究中PTH與正常對(duì)照組比較，僅在糖尿病骨質(zhì)疏松中相關(guān)升高有意義。相關(guān)分析提示PTH與骨密度負(fù)相關(guān)，但與維生素D不相關(guān)。PTH的升高在糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，PTH的升高，有多種原因，與維生素D的缺乏的關(guān)系尚不明確，維生素D在糖尿病及糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)病中的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

骨密度短期內(nèi)變化不明顯，骨代謝標(biāo)記物可在短期內(nèi)反應(yīng)骨代謝的動(dòng)態(tài)變化，本實(shí)驗(yàn)中加入了骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)，選擇反映骨形成的生化指標(biāo)I型前膠原氨基末端前肽(PINP)和反映骨吸收的指標(biāo)β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)是骨代謝特異性和敏感性指標(biāo)［12］，本次研究在糖尿病骨質(zhì)疏松組的PINP、β-CTX變化較正常對(duì)照組及糖尿病骨量正常組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨代謝指標(biāo)僅在骨量明顯下降時(shí)升高，因其敏感性較好，可為治療提供依據(jù)。

影響骨質(zhì)疏松的因素很多，2型糖尿病骨密度變化存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2型糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。維生素D在2型糖尿病患者中缺乏更明顯，目前多數(shù)學(xué)者支持糖尿病患者給予維生素D補(bǔ)充治療非常重要，有助于改善血糖、胰島素抵抗及骨代謝異常情況［2，13］。

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