張穎 程云* 吳秀菊 陳倩秋

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 上海 200040）

近年來(lái)，中國(guó)人口老齡化勢(shì)態(tài)日益嚴(yán)峻，呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模大、增速快、高齡化、空巢化等特點(diǎn)。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老由于人口結(jié)構(gòu)的變化、家庭規(guī)模的縮小等原因，其功能正日益弱化[1]，而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老限于資源的缺乏和較高的成本無(wú)法大規(guī)模進(jìn)行推廣。因此，通過(guò)構(gòu)建“以社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為輔”的養(yǎng)老服務(wù)格局，為老年人提供日常生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理和保健服務(wù)等。但居家養(yǎng)老在運(yùn)行中還存在諸多不完善的方面：①行政色彩濃重，社會(huì)參與不足；②服務(wù)種類單一，專業(yè)服務(wù)程度低；③居家看護(hù)人員層次參差不一，多數(shù)看護(hù)人員文化程度低，僅能提供家政服務(wù)；④從業(yè)人員服務(wù)意識(shí)差，隊(duì)伍不穩(wěn)定[2]。因此在目前有照顧需求的居家老年人中，84.3%仍然依靠親屬提供照顧，而這些承擔(dān)“家庭照顧者”責(zé)任的人員中亦僅有8.2%接受過(guò)相關(guān)教育或培訓(xùn)[3]。長(zhǎng)期、繁重的照顧任務(wù)加之專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能上的欠缺，不僅會(huì)影響照顧者的身心健康，還會(huì)直接導(dǎo)致其服務(wù)能力和質(zhì)量的降低。

互助養(yǎng)老是社會(huì)正式和非正式養(yǎng)老體系有機(jī)結(jié)合的重要模式，作為一種新型養(yǎng)老模式集合了家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老3種模式的優(yōu)勢(shì)，在老人們熟悉的環(huán)境中，主要依靠社區(qū)集體力量解決老年人的照護(hù)問(wèn)題。它內(nèi)含了由老年人親友及熟人支持網(wǎng)絡(luò)向社會(huì)陌生老年群體延伸的層級(jí)性互助理念。

精英老人主要是指身體健康狀況良好，文化程度和政治覺(jué)悟較高、集體意識(shí)和愛(ài)國(guó)主義精神較強(qiáng)，具有較廣泛的人際資源網(wǎng)絡(luò)、較穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入、積極參與社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)文化活動(dòng)、具有較強(qiáng)的社會(huì)奉獻(xiàn)意識(shí)和較大社會(huì)影響力的老年人[4]。以精英老年人為主導(dǎo)的互助養(yǎng)老模式作為其中一種重要的形式正在被社會(huì)所接納，如何幫助這一群體掌握豐富的家庭照護(hù)知識(shí)和技能，以使其更好地為周圍人群提供服務(wù)。2014年2月-5月，我們與上海市老科學(xué)技術(shù)工作者協(xié)會(huì)合作，設(shè)計(jì)與實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)方案，通過(guò)理論和實(shí)踐相結(jié)合的培養(yǎng)模式，培訓(xùn)了55名學(xué)員，取得了一定的社會(huì)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

此次培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡60~75歲；②高中及以上學(xué)歷；③身體健康；④愿意參與社區(qū)養(yǎng)老幫困服務(wù)。通過(guò)個(gè)人自愿報(bào)名、協(xié)會(huì)推薦、主辦方遴選的方式，最終，上海市老科學(xué)技術(shù)工作者協(xié)會(huì)下屬的16個(gè)專委會(huì)通過(guò)綜合考評(píng)遴選出55名學(xué)員，其中女性52名，男性3名；年齡60~75歲，平均年齡65.5歲；技術(shù)職稱為副高及以上。學(xué)員家中有照護(hù)需求的共19名，被照護(hù)者與學(xué)員的主要關(guān)系為父母、愛(ài)人，失能的主要原因?yàn)槟X梗死后遺癥、老年癡呆。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 課程設(shè)置

本次培訓(xùn)將理論與實(shí)踐課程相結(jié)合，輔以參觀與體驗(yàn)，交錯(cuò)分階段進(jìn)行。培訓(xùn)均利用雙休日時(shí)間進(jìn)行，每次授課4學(xué)時(shí)，總共10次課、40學(xué)時(shí)。

1）理論課程

培訓(xùn)內(nèi)容包括老年人慢性病管理和老年人居家護(hù)理兩大模塊。具體課程設(shè)置和學(xué)時(shí)安排見(jiàn)表1。

2）實(shí)踐課程

內(nèi)容包括居家急救常識(shí)、生命體征的正確測(cè)量方法、糖尿病患者的足部護(hù)理、失智老人功能鍛煉操、臥床老人翻身、洗浴技術(shù)等10項(xiàng)實(shí)用居家護(hù)理技術(shù)。培訓(xùn)采取當(dāng)場(chǎng)示教和實(shí)地操練的方法，對(duì)有特殊要求的學(xué)員另外給予上門指導(dǎo)。

表1 理論培訓(xùn)課程設(shè)置安排

1.2.2 教學(xué)方法

案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是在教學(xué)過(guò)程中，以案例為基礎(chǔ)，使學(xué)習(xí)者進(jìn)入案例情景中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題，通過(guò)研究學(xué)習(xí)和主動(dòng)性分析，提高學(xué)習(xí)者解決問(wèn)題的能力[5-6]。本次培訓(xùn)課程在其中插入了案例教學(xué)法，使學(xué)員們對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容感覺(jué)更為真實(shí)、貼近，教授更為生動(dòng)形象。

1.2.3 考核評(píng)價(jià)

學(xué)員有較高的文化程度、接受能力和良好的表達(dá)能力，因此在考核評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)中將課程反饋評(píng)價(jià)、培訓(xùn)體會(huì)及理論考試三種形式相結(jié)合。其中課程反饋評(píng)價(jià)包括授課內(nèi)容、講授方法、授課效用、培訓(xùn)組織4個(gè)維度，共14個(gè)條目。

授課內(nèi)容包括：本課程目標(biāo)明確、通過(guò)本課程我學(xué)到了新的知識(shí)和技巧、我能夠理解本次課程老師講授的內(nèi)容及本課程內(nèi)容實(shí)用；講授方法包括：老師講課有吸引力、老師講課層次清晰、老師對(duì)課程內(nèi)容有獨(dú)到的見(jiàn)解、老師與我們有交流互動(dòng)及老師的授課方式有助于我們理解課程內(nèi)容；授課效用包括：本課程對(duì)我照顧失能老年人有用、我能夠?qū)⑴嘤?xùn)中學(xué)到的內(nèi)容應(yīng)用到日常照顧老人當(dāng)中及本課程使我對(duì)照顧好老人充滿信心；培訓(xùn)組織包括：本次課程內(nèi)容正是我所需要的及培訓(xùn)課程的時(shí)間、地點(diǎn)安排合理。

采用Likert5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)包括“非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”，依次計(jì)為1~5分，量表總分為14個(gè)條目之和（14~70分），得分越高，則學(xué)員對(duì)課程評(píng)價(jià)越高。

培訓(xùn)體會(huì)則要求學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束前將整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中感觸最深的情境用文字進(jìn)行描述。理論考試題目由每節(jié)課中的重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)構(gòu)成，題型為四選一的單項(xiàng)選擇題，共20題，每題5分，總計(jì)100分，考核時(shí)間30 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料、課程反饋及理論考核各維度得分采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，學(xué)員對(duì)老年人慢性病管理和居家護(hù)理兩部分課程評(píng)價(jià)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員對(duì)課程的總體評(píng)價(jià)

學(xué)員對(duì)課程總體評(píng)價(jià)平均為（67.00±5.34）分，總體較為滿意。各條目平均分顯示：授課效用條目平均分（4.72±0.52）最低，其次是培訓(xùn)組織（4.78±0.42），講授方法（4.80±0.42）和授課內(nèi)容（4.81±0.39）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 課程反饋總體及各維度得分（x ±s）

2.2 學(xué)員對(duì)老年人慢性病管理和居家護(hù)理兩部分課程評(píng)價(jià)的比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，在老年人慢性病管理和居家護(hù)理兩部分課程中，學(xué)員對(duì)授課內(nèi)容、講授方法和授課效用的評(píng)價(jià)結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 學(xué)員培訓(xùn)體會(huì)

本次培訓(xùn)的學(xué)員都具有較高的學(xué)歷，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的感受及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：①老年人需安全用藥，盡量少用藥；②進(jìn)一步掌握了高血壓相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)重視自我監(jiān)測(cè)；③獲得了壓瘡預(yù)防和護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。

表3 老年人慢性病管理和居家護(hù)理課程評(píng)價(jià)（x ±s）

很多學(xué)員在培訓(xùn)心得中都提及了對(duì)老年人慢性疾病和居家護(hù)理有了重新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為此次培訓(xùn)讓他們獲益匪淺。

2.4 理論成績(jī)

本次培訓(xùn)班終期考試中，學(xué)員成績(jī)60分以上者共52名，占94.55%。

3 討論

3.1 精英老人的高知背景決定了學(xué)習(xí)的高效

目前從事居家養(yǎng)老服務(wù)的人員以下崗職工和外來(lái)務(wù)工人員為主，整體文化水平不髙，加之缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，專業(yè)化程度更低。而精英老人學(xué)員的知識(shí)層次高，理解力和舉一反三的能力強(qiáng)，出于對(duì)自身和家屬健康保健護(hù)理技能和知識(shí)的需求，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性極強(qiáng)。培訓(xùn)中大家學(xué)習(xí)認(rèn)真，互動(dòng)積極，能在較短時(shí)間內(nèi)掌握培訓(xùn)知識(shí)和技能，終末考試達(dá)標(biāo)率為94.55%。

3.2 在精英老人中開(kāi)展培訓(xùn)有助于提高醫(yī)療保健常識(shí)及居家照護(hù)技能

精英老人作為老年人中較為特殊的群體，本身對(duì)居家的保健和照護(hù)知識(shí)就有迫切的需求。在培訓(xùn)體會(huì)中學(xué)員們都提到，過(guò)去忙于工作，很少考慮到養(yǎng)老照護(hù)等問(wèn)題。退休后發(fā)現(xiàn)自身對(duì)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)所知甚少，身體不適時(shí)只能選擇去醫(yī)院就診，無(wú)法進(jìn)行基本的自我身體情況判斷。

經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，學(xué)員們對(duì)居家照護(hù)的知識(shí)和技能有了正確的、科學(xué)的認(rèn)識(shí)和提高。部分學(xué)員在家庭中承擔(dān)著照顧者的角色，主要照顧對(duì)象為父母或愛(ài)人。本次培訓(xùn)不僅解決了當(dāng)前居家照護(hù)中存在的問(wèn)題，提高了居家照護(hù)的知識(shí)和技能，還專門建立了居家養(yǎng)老的公共咨詢郵箱，學(xué)員們可以將在居家照護(hù)中遇到的問(wèn)題直接發(fā)送至郵箱，由專門的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員給予回復(fù)指導(dǎo)。

3.3 在精英老人中開(kāi)展培訓(xùn)，是互助養(yǎng)老模式中的重要補(bǔ)充

McGee等[7]研究了老年人與非正式支持提供者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)朋友和鄰居對(duì)居家照護(hù)認(rèn)識(shí)的溝通會(huì)增加老年人對(duì)居家照護(hù)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)老年人對(duì)居家照護(hù)的利用。精英老年人群不同于專業(yè)從事社區(qū)老年服務(wù)的專業(yè)人員，他們有穩(wěn)定的收入，普遍具備奉獻(xiàn)精神，更關(guān)注的是自身價(jià)值的體現(xiàn)。不僅能將所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和技能應(yīng)用于身邊的親屬和朋友，也樂(lè)意向社區(qū)或周圍有需要幫助的人提供輻射性反饋。

且精英老年人群是非營(yíng)利的第三方，在提供幫助的過(guò)程中更容易與被幫助對(duì)象建立信任的關(guān)系。如政府能將這一特定人群組織起來(lái)，建立非專業(yè)性的公益團(tuán)體，相信其能在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)市場(chǎng)和需要服務(wù)的老人之間起到橋梁作用，并與其形成合力起到協(xié)調(diào)功能。

3.4 在精英老人中開(kāi)展培訓(xùn)，有助于穩(wěn)定社會(huì)、促進(jìn)和諧

現(xiàn)代社會(huì)生存競(jìng)爭(zhēng)加劇，子女將主要的精力都放在工作和下一代身上，對(duì)老人給予的多是物質(zhì)照顧，與老人溝通交流較少，忽視了老人精神層面或其他方面的需求。加之不發(fā)達(dá)的社區(qū)建設(shè)和社會(huì)服務(wù)建設(shè)的斷層，老人的精神需求無(wú)法得到滿足。精英老人的出現(xiàn)恰恰彌補(bǔ)了這方面的不足，他們不僅能夠運(yùn)用所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)，為全職的非專業(yè)照顧者（如護(hù)工、保姆、親屬陪伴者等）提供指導(dǎo)、幫助，還能增進(jìn)同齡人之間的交流，以平等的伙伴關(guān)系與老人建立信任，幫助他們重新評(píng)估自身的需求和能力，建立對(duì)生活的信心和勇氣，學(xué)習(xí)和解決自身的健康和生活問(wèn)題，從而改變生活現(xiàn)狀，享受一個(gè)豐富多彩的晚年生活。

精英老年人互助養(yǎng)老作為一種新型模式具有靈活性、多樣性、自愿性、自治性等特征。培育精英老人，構(gòu)筑互助養(yǎng)老模式，建立低齡老人為高齡老人、健康老人為病殘及缺乏自理能力的老人的護(hù)理互助體系，不僅能豐富老人相互間的友情和精神世界，讓老人們?cè)诜?wù)過(guò)程中學(xué)習(xí)到護(hù)理知識(shí)，還能為政府節(jié)約社會(huì)管理成本，提高老年社會(huì)政策效率。當(dāng)然，該模式的建立和健康發(fā)展需要得到政府各部門的支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支撐和全社會(huì)的廣泛參與構(gòu)建，使其與正式養(yǎng)老支持體系相輔相成，最終促進(jìn)老年人群體實(shí)現(xiàn)“老有所伴”和“老有所樂(lè)”。

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