姜雙仙 李小林 華彤

（上饒市人民醫(yī)院耳鼻喉科 江西 334000）

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常見病，會致患者出現(xiàn)鼻塞、頭暈、頭痛和鼻出血等癥狀[1]。凡鼻中隔偏離中線或呈不規(guī)則偏曲并有上述癥狀之一的患者均適用手術(shù)治療。根據(jù)鼻中隔軟骨順應(yīng)性生長的理論，為了最大限度地保留鼻中隔軟骨以減少手術(shù)并發(fā)癥，浦詩磊等[2]提出了可于內(nèi)鏡下應(yīng)用二線減張法行鼻中隔矯正術(shù)。我科于2013年5月-2014年5月應(yīng)用二線減張法對40例鼻中隔偏曲患者施行手術(shù)治療，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2014年5月我院收治的鼻中隔偏曲患者80例，大部分患者伴有鼻塞或頭暈、頭痛癥狀，少部分患者還伴有反復(fù)鼻腔出血。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組各40例，其中觀察組中男22例、女18例，年齡19 ~ 50歲，病程1 ~ 10年，包含單純性鼻中隔偏曲27例、鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大13例；對照組中男24例、女16例，年齡20 ~ 49歲，病程1 ~ 10年，包含單純性鼻中隔偏曲25例、鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大15例。比較兩組患者的一般情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者接受傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)，對觀察組患者則應(yīng)用二線減張法行鼻中隔矯正術(shù)，具體方法如下：

對患者全身麻醉成功后，在其鼻腔填充以10∶1的生理鹽水∶腎上腺素浸潤的紗布，使之鼻腔收縮3次，而后在鼻內(nèi)鏡下于鼻左側(cè)鼻前庭皮膚、黏膜交界處作“L”型切口，切開黏膜、黏軟骨膜，保留中隔軟骨，切口向后、向上直至篩骨垂直板及犁骨上后部，向后、向下直至鼻中隔與鼻底交界處。將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處分離，剝離篩骨垂直板及犁骨對側(cè)的黏骨膜，用咬骨鉗于軟骨和骨結(jié)合處自上而下條形咬除約2 mm寬的篩骨正中板及部分犁骨，減張第二張力曲線，使篩骨垂直板及犁骨減張復(fù)位后處正中位且不與前端的軟骨重疊。再將鼻中隔軟骨與下端的犁骨、上頜骨鼻嵴的結(jié)合處分離，剝離犁骨、上頜骨鼻嵴對側(cè)的黏骨膜至鼻底部，由前至后水平條形咬除約2 mm寬的犁骨、上頜骨鼻嵴和顎骨鼻嵴（如有棘突或嵴突，一并咬除），以減張第三張力曲線，使鼻中隔下端的骨質(zhì)減張復(fù)位后處正中位且不與上端的軟骨及骨質(zhì)重疊。減張第二、第三張力曲線后，未被分離的鼻中隔黏軟骨膜會對方形軟骨產(chǎn)生反向牽拉作用，使方形軟骨復(fù)位至正中位置。如個別患者的方形軟骨前位仍然呈弧形偏曲，可沿偏曲側(cè)在軟骨上作“田”或“井”字劃痕，以消除軟骨偏曲部表面張力。對側(cè)下鼻甲代償性肥大患者，內(nèi)鏡下還行下鼻甲骨質(zhì)外移術(shù)[2]。手術(shù)結(jié)束后于切口處貫穿縫合2針。雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿使鼻中隔居中，放置3 d后取出。術(shù)后常規(guī)給予抗炎止血、沖洗鼻腔等對癥處理。7 d后拆線。出院1周后復(fù)查，清理血塊和粘連物；1月后復(fù)查。

1.3 療效評價

對觀察組和對照組患者術(shù)后均詢問鼻腔通氣以及頭暈、頭痛、鼻出血等癥狀，檢查有無鼻中隔穿孔和鼻中隔改變等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS（10.0版）軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對觀察組和對照組患者均一次手術(shù)成功。術(shù)后1個月復(fù)查的結(jié)果顯示，兩組療效沒有顯著差異（表1），但觀察組的術(shù)后并發(fā)癥、尤其是鼻中隔擺動的發(fā)生率較低（表 2）。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較［例（%）］

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

鼻中隔組織由鼻中隔、篩骨垂直板、犁骨上頜骨和腭骨鼻嵴共同構(gòu)成，其中鼻中隔軟骨前部和高位部分的L區(qū)是鼻梁的軟骨支架。鼻中隔明顯偏曲會引發(fā)嚴重的單側(cè)或雙側(cè)鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀，甚至會引起鼻道竇口復(fù)合體的通氣和引流不暢、由此誘發(fā)鼻竇炎，此時需要施行手術(shù)予以矯正[3-4]。傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)會切除大部分的鼻中隔軟骨，造成術(shù)后鼻中隔擺動，后者也會一定程度地影響患者的通氣功能。此外，鼻中隔黏膜下切除術(shù)的術(shù)腔深在、術(shù)野差以及由此導(dǎo)致的操作盲目性等亦容易造成鼻中隔穿孔，故并發(fā)癥的發(fā)生率較高。內(nèi)鏡直視下應(yīng)用二線減張法行鼻中隔矯正術(shù)的術(shù)野清晰，能更好地顯現(xiàn)病變的深部層次以及大小、范圍，有利于手術(shù)操作。還有，應(yīng)用二線減張法行鼻中隔矯正術(shù)時并不分離對側(cè)黏軟骨膜、不切開第一張力曲線，而只減張第二、第三張力曲線，最大限度地保留了大部分的鼻中隔軟骨，鼻中隔擺動及穿孔的發(fā)生率幾乎為零。上述兩種術(shù)式在療效方面沒有顯著差異，但應(yīng)用二線減張法可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

2009年韓德民等[5]按照鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律設(shè)計了三線減張鼻中隔矯正術(shù)，2011年浦詩磊等[2]對此作了改進，即不切開第一張力曲線區(qū)域軟骨，而只減張第二、第三張力曲線，這就是“二線減張法”。鼻中隔偏曲的產(chǎn)生主要是受到后端篩骨垂直板和犁骨偏曲的牽拉以及下方上頜骨和鼻嵴的錯位壓迫所致。從骨的生長發(fā)育角度看，顱骨發(fā)育完成較鼻中隔軟骨發(fā)育完成早。在額骨、上頜骨和腭骨發(fā)育完成時鼻中隔軟骨還在生長，其會因為無法延長生長而形成上下應(yīng)力關(guān)系的變異，后者主要集中于較薄弱的鼻中隔軟骨與周邊骨之間的連接部位，這可能是鼻中隔偏曲的主要成因[6-7]。從力學(xué)角度看，鼻中隔偏曲的成因主要是彈力扭曲。隨著彈力的恢復(fù)，鼻中隔軟骨自會展平。以此理論為基礎(chǔ)，結(jié)合鼻中隔黏膜下矯正術(shù)與三線減張鼻中隔矯正術(shù)的手術(shù)原理及實踐，我們發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)切除第二和第三張力曲線區(qū)域的軟骨及骨質(zhì)即可解除鼻中隔軟骨因無法延長生長而形成的上下應(yīng)力變異、恢復(fù)鼻中隔軟骨的彈力，結(jié)果同樣能夠松解第一張力曲線的張力[2]。

鼻中隔前位、后位或高位偏曲和棘突都適用二線減張法手術(shù)治療，且此術(shù)式在鼻內(nèi)鏡下施行，術(shù)野清晰、操作簡單、手術(shù)時間縮短，患者術(shù)中的出血量少，痛苦也減少。當然，術(shù)者必須熟練掌握鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)才能順利施行這類手術(shù)。

[1] 黃選兆, 汪吉寶. 實用耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998: 138.

[2] 浦詩磊, 余洪猛. 二線減張鼻中隔矯正術(shù)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013, 48(12): 1037-1038.

[3] 高海河, 唐鳴, 趙霞. 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正的手術(shù)技巧[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(2): 178-180.

[4] Hari C, Marnane C, Wormald PJ. Quilting sutures for nasal septum [J]. J Laryngol Otol, 2008, 122(5): 522-523.

[5] 韓德民, 王彤, 臧存瑞. 三線減張鼻中隔矯正術(shù)[J]. 中國醫(yī)學(xué)文摘：耳鼻咽喉科學(xué), 2009, 24(2): 103-105.

[6] Van Loosen J, Van Zanten GA, Howard CV, et al. Growth characteristics of the human nasal septum [J]. Rhinology,1996, 34(2): 78-82.

[7] Cantrell H. Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1977, 116(2): 274-277.