張曉瓊 王琛 畢真真 顧祎敏 靳令經(jīng) 金榮祥 陳林波 劉軼蕾

（1.上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200065；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海 200065）

腦卒中診治的國際理念是推行社區(qū)腦卒中康復(fù)單元，綜合性醫(yī)院急性期治療后穩(wěn)定期出院的腦卒中患者，可在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)， 6個月后可達(dá)功能最大康復(fù)，降低致殘率[1-3]。為此，我們建立了融社區(qū)康復(fù)病房、門診康復(fù)和依托家庭醫(yī)生的居家康復(fù)為一體的連續(xù)服務(wù)模式的社區(qū)腦卒中康復(fù)單元，由全科醫(yī)師、康復(fù)治療師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士組成最基本的隊(duì)伍。當(dāng)接到患者在二、三級醫(yī)院治療達(dá)到穩(wěn)定期出院時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時與患者及家屬溝通，對愿意進(jìn)行社區(qū)康復(fù)的患者，派出社區(qū)腦卒中康復(fù)單元團(tuán)隊(duì)親臨患者家中，采集患者飲食、生命體征、日常生活能力及家庭照顧能力等基本信息，進(jìn)行患者生活能力、肢體功能評分，并初步評估患者及家屬的康復(fù)知識掌握情況。制訂患者程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)方案。方案實(shí)施以入戶干預(yù)為主體，上門隨訪者反饋康復(fù)訓(xùn)練效果及實(shí)施情況，根據(jù)需要調(diào)整、修改，形成個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案。

現(xiàn)將腦卒中患者社區(qū)康復(fù)結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2014年1月上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后穩(wěn)定期、且留有肢體殘疾的新發(fā)腦卒中患者86例，其中男性51例，女性35例，年齡49～78歲，平均（55.75±4.95）歲；病程1～2個月，平均(25.25±5.7)d。86例中，腦梗死84例，腦出血52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宜川街道常住居民；②存在肢體功能障礙；③發(fā)病后2個月內(nèi)；④入組時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分>8分，簡易精神評定量表(MMSE)評定為正常；⑤首次發(fā)病，或雖非首次發(fā)病，但只有本次發(fā)病才引起肢體功能障礙；⑥知情同意，自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中合并失語、意識障礙；②有精神障礙家族史；③入院前即存在精神障礙的患者。

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分入A組或B組，各43例。A組患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與同濟(jì)醫(yī)院簽約后，零間隔進(jìn)入社區(qū)腦卒中康復(fù)單元系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)康復(fù)模式干預(yù)。B組以隨訪宣教為主，定期予以康復(fù)評定、監(jiān)測生命體征變化，鼓勵患者自行鍛煉，進(jìn)行針灸、推拿等傳統(tǒng)治療，允許患者根據(jù)醫(yī)囑自行活動或根據(jù)個人認(rèn)知進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者的性別、年齡和病程具可比性。

1.2 研究方法

對日常生活活動能力評分（Barthel指數(shù)）為21～45分的初發(fā)腦卒中患者先進(jìn)行住院康復(fù)；>45分者，直接進(jìn)入居家康復(fù)。第1天由社區(qū)腦卒中康復(fù)單元集體干預(yù)，之后住院患者每日由中心醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)操作。居家康復(fù)每3 d由社區(qū)護(hù)士上門1次，同時由家屬陪護(hù)隔日來中心進(jìn)行康復(fù)治療。第2～4周時，由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士每周1次輪流上門，指導(dǎo)日?？祻?fù)鍛煉事宜，解答患者及照料者疑問，同時患者由家屬陪護(hù)隔日來中心進(jìn)行康復(fù)治療。此后進(jìn)入常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，社區(qū)腦卒中康復(fù)單元長期開展電話咨詢服務(wù)。

1.2.1 康復(fù)單元干預(yù)內(nèi)容

社區(qū)腦卒中康復(fù)單元干預(yù)的內(nèi)容主要是：①居住環(huán)境改進(jìn)：家庭地面防滑和平坦的處理，方便輪椅通行；合理家具擺放位置，去除門檻；床和沙發(fā)高度的處理，方便患者坐位時雙腳觸地；開關(guān)、門把手、洗臉池、水龍頭高度的設(shè)置低于常規(guī)高度，方便患者坐輪椅使用。②康復(fù)訓(xùn)練：主要包括進(jìn)食、坐起、床上翻身、大小便、梳洗等日常生活能力的訓(xùn)練。③文體療法：適當(dāng)安排打牌、下跳棋等文體活動，在愉悅患者心情的同時，改善其上肢的協(xié)調(diào)功能。④心理支持：腦卒中患者抑郁發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]，因此應(yīng)及時疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)懷和幫助，激發(fā)患者生活的向往，增強(qiáng)其心理承受能力[5]。⑤康復(fù)指導(dǎo)：發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)小冊子；康復(fù)治療師和社區(qū)護(hù)士上門指導(dǎo)，示范康復(fù)手法和定位。評價康復(fù)效果，提問題考核患者及陪護(hù)的康復(fù)手法和力度的掌握情況。

1.3 療效觀察指標(biāo)

采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行日常生活活動能力評分。自制調(diào)查表進(jìn)行患者及家屬滿意度調(diào)查，調(diào)查表包括關(guān)愛與溝通（關(guān)心安慰家屬、及時服務(wù)、保護(hù)隱私）、工作能力（示教水平、有序安排、技術(shù)熟練）、健康教育（生活方式指導(dǎo)、傳授康復(fù)知識、操作前告知、康復(fù)指導(dǎo)）3個維度10個條目，非常滿意為5分；比較滿意為4分；既不是滿意也不是不滿意為3分；不太滿意為2分；非常不滿意為1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活活動能力

兩組患者入組時日常生活活動能力評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)3、6個月后A組患者日常生活活動能力評分明顯高于B組，且A組患者在前3個月進(jìn)展尤為明顯。其中3個月后,進(jìn)食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移能力提高明顯。6個月后大部分患者可實(shí)現(xiàn)自主平地行走。但洗澡方面改善始終不明顯，這可能與看護(hù)者的觀念有一定的相關(guān)性。在上下樓梯方面，居住條件的優(yōu)劣與患者改善情況直接相關(guān)（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后MBI值比較 ()

表1 兩組患者干預(yù)前后MBI值比較 ()

注t1：干預(yù)3個月后與干預(yù)前比較；t2：干預(yù)6個月后與干預(yù)3個月后比較；t3：干預(yù)6個月后與干預(yù)前比較；t4：同一時期組間比較

組別 例數(shù) 入組時 3個月 6個月 t(P)1值 t(P)2值 t(P)3值A(chǔ) 組 43 24.18±3.89 46.79±8.63 58.47±11.29 9.17(<0.05) 8.30(<0.05) 11.54(<0.05)B 組 43 25.71±4.84 35.24±6.45 46.61±9.41 5.51(<0.05) 6.61(<0.05) 8.02(<0.05)t (P) 4值 0.16（>0.05） 3.42(<0.05) 5.64(<0.05)

2.2 患者及家屬滿意度比較

A組患者工作能力、關(guān)愛與溝通、健康教育及滿意度總得分均明顯高于B組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表 2）。

表2 患者及家屬滿意度調(diào)查結(jié)果 (，分)

表2 患者及家屬滿意度調(diào)查結(jié)果 (，分)

組別 例數(shù) 工作能力 關(guān)愛與溝通 健康教育 總得分A 組 43 29.98±1.07 28.72±0.94 39.53±0.75 97.45±0.96 B 組 43 23.56±1.43 19.81±0.98 30.53±0.89 73.11±1.02 χ2值 4.56 5.77 6.98 7.44 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

社區(qū)腦卒中康復(fù)單元并不是二、三級醫(yī)院腦卒中單元簡單的延伸，其主要區(qū)別在于：①人員構(gòu)成 社區(qū)腦卒中康復(fù)單元不單純的強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)治療師、社區(qū)護(hù)士的作用，而且強(qiáng)調(diào)患者本人及家屬在社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理中的作用，并盡可能利用社區(qū)相關(guān)資源；②管理對象 服務(wù)的主要對象并非是腦卒中急性期患者，而是病情趨于穩(wěn)定于家庭進(jìn)行康復(fù)治療的患者；③患者的角色轉(zhuǎn)換 在社區(qū)腦卒中康復(fù)單元中，腦卒中患者不再被動的接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而是主動的參與到康復(fù)治療中去[6]；④患者家屬及陪護(hù)角色的轉(zhuǎn)換 在社區(qū)腦卒中康復(fù)單元中，患者家屬及陪護(hù)不僅僅照料患者的日常生活，而且還承擔(dān)協(xié)助康復(fù)工作；⑤康復(fù)治療目標(biāo)轉(zhuǎn)變 社區(qū)腦卒中康復(fù)單元治療的目標(biāo)由挽救患者生命轉(zhuǎn)換至恢復(fù)患者日常生活能力、提升回歸社會的能力[7]。

本項(xiàng)研究中，社區(qū)腦卒中康復(fù)單元對患者和陪護(hù)進(jìn)行了規(guī)范、科學(xué)的康復(fù)實(shí)踐和指導(dǎo)，且康復(fù)方案簡便、規(guī)范、實(shí)用、易于掌握。由表2可知，A組患者3個月、6個月的日常生活活動能力評分明顯高于B組（P＜0.05），且在6個月的康復(fù)過程中持續(xù)升高。因此社區(qū)腦卒中康復(fù)單元可明顯提高患者的日常生活活動能力[8-9]。社區(qū)腦卒中康復(fù)單元需具有溝通技巧、人文知識、康復(fù)知識、健康教育、心理學(xué)等多種技能，并能利用相關(guān)社區(qū)資源，因此社區(qū)腦卒中康復(fù)單元的介入可明顯提升患者及家屬滿意度。建立社區(qū)腦卒中康復(fù)單元可明顯提升腦卒中患者日常生活活動能力評分、社會支持評分、患者及家屬滿意度，有利于患者回歸社會。

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