侯金蘭

改良護(hù)理措施對(duì)氣管切開患者肺部感染的影響

侯金蘭

目的 通過比較氣管切開患者的肺部感染率，探討改良護(hù)理技術(shù)的有效性。方法 回顧性分析氣管切開患者62例，按照護(hù)理方法的不同，將患者分為研究組和對(duì)照組，觀察、比較護(hù)理1周內(nèi)和1周后兩組患者的黏膜損傷率、肺部感染率和日吸痰次數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 護(hù)理1周內(nèi)，研究組的肺部感染率和黏膜損傷率(3.2%、9.7%)明顯低于對(duì)照組的肺部感染率和黏膜損傷率(25.8%、58.1%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2肺部感染=13.015，P肺部感染=0.000；χ2黏膜損傷=15.239，P黏膜損傷=0.000)；1周后，研究組的肺部感染率和黏膜損傷率(6.5%、3.2%)明顯低于對(duì)照組的肺部感染率和黏膜損傷率(45.2%、67.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2肺部感染=6.042，P肺部感染=0.014；χ2黏膜損傷=18.958，P黏膜損傷=0.000)。在1周內(nèi)和1周后，研究組的日吸痰次數(shù)均低于對(duì)照組的日吸痰次數(shù)。結(jié)論 改良的護(hù)理技術(shù)可以降低氣管切開患者的黏膜損傷率和肺部感染率，有望成為一種可以推廣的護(hù)理技術(shù)。

氣管切開；肺部感染；吸痰法；消毒隔離

氣管切開是挽救危重患者，保持其呼吸道通暢的重要方法[1]。吸痰術(shù)是氣管切開患者臨床護(hù)理中最常見的操作技能，可以及時(shí)地解除呼吸道梗阻，吸出呼吸道分泌的痰液和血液，對(duì)于患者呼吸道感染的預(yù)防和治療起到了重要的作用[2]。然而吸痰畢竟是侵入性操作，操作的不恰當(dāng)和不正確，不僅會(huì)損傷呼吸道黏膜，還可能增加肺部交叉感染的機(jī)會(huì)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，侵入性操作特別是呼吸道的侵入性操作引起的感染比例最高，占50%，其中，院內(nèi)的革蘭陰性菌引起的呼吸道感染呈增長趨勢，這可能與侵入性操作中引起的患者與患者之間的細(xì)菌交叉?zhèn)鞑ビ嘘P(guān)。因此如何改進(jìn)氣管切開患者的護(hù)理方法，減少呼吸道黏膜損傷和肺部感染是護(hù)理人員需要探討的一個(gè)重大課題[4]。故本文通過對(duì)歷年院內(nèi)氣管切開患者對(duì)照使用一種新型的護(hù)理手段，期盼能在治療院內(nèi)危重患者氣管切開后的護(hù)理方面取得一些進(jìn)展，從而降低肺部感染率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009-06—2011-12行氣管切開機(jī)械通氣患者62例，其中男45例，女17例；年齡范圍35～67歲，平均年齡(41±11.22)歲。62例患者的原發(fā)病中，腦血管疾病后遺癥并墜積性肺炎為14例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)合并呼吸衰竭患者19例，呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭12例，肺癌術(shù)后7例，重癥哮喘10例。所有納入患者均排除合并心臟病、糖尿病等疾病。根據(jù)護(hù)理方法的不同將62例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組31例，其中男25例，女6例，年齡范圍38～66歲，平均年齡(43±10.57)歲；對(duì)照組31例，其中男20例，女11例；年齡范圍35～67歲，平均年齡(41±12.41)歲。兩組對(duì)象的性別、年齡等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①吸痰時(shí)遵守嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。吸引瓶每日清洗2次，消毒1次。氧氣濕化瓶內(nèi)蒸餾水每天更換1次，霧化管道每次使用后消毒、清洗。氣管內(nèi)套管每天清洗消毒1次。②鼻飼時(shí)采取低半臥位或半臥位，抑制胃內(nèi)容物反流及誤吸。③每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。④嚴(yán)格控制病房內(nèi)人員流動(dòng)，減少探視時(shí)間，控制室內(nèi)細(xì)菌低于200 cfu/m3。⑤遵守醫(yī)囑加強(qiáng)營養(yǎng)，經(jīng)靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、血漿等。⑥早期進(jìn)行拍背使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落，頻率為1次/s，每次叩擊1～5 min。

1.2.2 對(duì)照組的護(hù)理方法 ①氣道的濕化護(hù)理：生理鹽水20 mL＋慶大霉素4萬U＋糜蛋白酶4 000 U，3～4次/d，10～15 min/次。②定時(shí)吸痰：每隔2 h吸痰。③吸痰方法：直接吸痰法。④無菌操作：常規(guī)洗手法。

1.2.3 研究組的改進(jìn)護(hù)理方法 ①氣道的濕化加霧化護(hù)理：采用0.45%鹽水50 mL加鹽酸氨溴索60 mg用微量泵持續(xù)泵入進(jìn)行氣道濕化的方法，加生理鹽水為分次霧化吸入加濕，霧化可使藥液變成5 μm以下的氣霧。濕化液的用量一般為4～10 mL/h。②適時(shí)、正確、有效地吸痰：每1～2 h聽診肺部呼吸音，具有吸痰指征時(shí)吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸音減弱；呼吸困難；氣管導(dǎo)管內(nèi)見分泌物；聽到痰鳴音或哮鳴音和不明原因的血氧飽和度下降時(shí)，按需適時(shí)吸痰。③吸痰前、后采用高氧流量：于餐前或者餐后半小時(shí)，在高流量吸氧2 min、吸痰管插入應(yīng)迅速、輕柔、準(zhǔn)確，確保正壓進(jìn)負(fù)壓出，吸痰時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，根據(jù)氣管導(dǎo)管的大小選擇吸痰管，吸痰管外徑＜?xì)夤軐?dǎo)管內(nèi)徑的1/2，遇阻力時(shí)，上提2 cm，每次吸痰時(shí)間＜15 s，吸痰全過程動(dòng)作保持輕柔。④無菌操作：遵守六步洗手法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，兩組間的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的肺部感染、黏膜損傷的比較 在護(hù)理1周內(nèi)，兩組的肺部感染和黏膜損傷差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2肺部感染＝13.015，P肺部感染＝0.000；χ2黏膜損傷＝15.239，P黏膜損傷＝0.000)。在護(hù)理1周后，兩組的肺部感染和黏膜損傷差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2肺部感染＝6.042，P肺部感染＝0.014；χ2黏膜損傷＝18.958，P黏膜損傷＝0.000，表1)。

2.2 兩組的日吸痰次數(shù)比較 在護(hù)理1周內(nèi)，兩組的日吸痰次數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝6.961，P＝0.000)。在護(hù)理1周后，兩組的日吸痰次數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝8.376，P＝0.000，表2)。

2.3 兩組細(xì)菌感染率的比較 研究組的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的感染率明顯低于對(duì)照組的感染率，兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2鮑曼＝6.147，P鮑曼＝0.013；χ2銅綠＝5.842，P銅綠=0.016)。研究組的表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌的感染率低于對(duì)照組的感染率，但兩組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2表皮＝3.153，P表皮＝0.076；χ2陰溝＝0.000，P陰溝＝1.000；χ2奇異＝0.405，P奇異＝0.121，表3)。

表1 兩組肺部感染、黏膜損傷的比較[n(%)]

表2 兩組日吸痰次數(shù)比較

表3 兩組細(xì)菌感染率的比較

3 討論

氣管切開加吸痰術(shù)是維持危重患者呼吸道通暢的重要措施，然而，作為一種有創(chuàng)性的方法，其術(shù)后的護(hù)理不當(dāng)及無菌意識(shí)不高可引起嚴(yán)重的后果[5-6]。氣管切開雖然能夠緊急搶救患者的呼吸，同時(shí)也破壞呼吸道的加溫、加濕、抗菌的功效[7]。由于氣管切開患者的自行排痰能力的降低，故吸痰術(shù)是其護(hù)理的常見措施[8]。吸痰術(shù)作為氣管切開患者術(shù)后的維持呼吸道通暢主要臨床護(hù)理操作，也是患者接觸外源性細(xì)菌的主要媒介[9]。氣管切開患者屬免疫力功能低下，是院內(nèi)細(xì)菌感染的高危人群，醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)患者之間細(xì)菌傳播的媒介之一[10]。醫(yī)務(wù)人員如未能執(zhí)行消毒隔離及無菌操作原則，可致交叉感染，特別是在吸痰操作中，操作者可將細(xì)菌經(jīng)手和吸痰管帶入下呼吸道，還會(huì)因操作不當(dāng)使氣管黏膜損傷而使致病菌侵入。據(jù)報(bào)道，吸痰術(shù)的不當(dāng)可引起較高的呼吸道黏膜損傷率和肺部感染率[11]。因此吸痰術(shù)的護(hù)理方法的提高對(duì)于降低呼吸道黏膜的損傷和降低氣管切開患者交叉肺部感染具有重要的作用[12-13]。故本文針對(duì)氣管切開術(shù)后吸痰，設(shè)計(jì)新的護(hù)理方案，希望能提高氣管切開的護(hù)理水平，降低氣管切開的肺部感染率，提高患者生活質(zhì)量。

本組研究資料表明，護(hù)理1周內(nèi)，研究組的肺部感染率和黏膜損傷率(3.2%、9.7%)明顯低于對(duì)照組的肺部感染率和黏膜損傷率(25.8%、58.1%)，說明改進(jìn)的護(hù)理技術(shù)確實(shí)有利于降低氣管切開患者的肺部感染；研究組的日吸痰次數(shù)(15.31±2.78)次也明顯低于對(duì)照組的日吸痰次數(shù)(21.17±3.57)次，說明盲目地不根據(jù)患者病情需要吸痰，只會(huì)嚴(yán)重病情，刺激呼吸道分泌更多的分泌物。并且，1周后，研究組的肺部感染率和黏膜損傷率(6.5%、3.2%)明顯低于對(duì)照組的肺部感染率和黏膜損傷率(45.2%、67.7%)；研究組的日吸痰次數(shù)(13.31±3.41)次也明顯低于對(duì)照組的日吸痰次數(shù)(19.17±2.39)次，證明了改進(jìn)的護(hù)理技術(shù)改進(jìn)的有效性。研究組的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌的感染率均低于對(duì)照組的感染率，說明護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)確實(shí)可以減少患者之間的交叉感染，進(jìn)一步證明了護(hù)理技術(shù)改進(jìn)的優(yōu)越性。

改進(jìn)的護(hù)理技術(shù)使得研究組肺部感染率和黏膜損傷率降低的可能原因如下：①減少了肺部感染的機(jī)會(huì)。②吸痰時(shí)減少了呼吸道黏膜的損傷。③減少了吸痰的次數(shù)，減少了呼吸道刺激分泌物的分泌，改善缺氧。因此，改良的護(hù)理技術(shù)可以是被推廣來改善氣管切開患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，氣管切開一般用于呼吸困難的危重患者，不但需要臨床醫(yī)生加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療和各種對(duì)癥治療，還需要護(hù)理人員的悉心照料。護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)和無菌操作觀念，重視基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)于氣管切開患者，正確、恰當(dāng)?shù)厥褂梦敌g(shù)，加強(qiáng)責(zé)任心，積極探討改進(jìn)護(hù)理技術(shù)，加強(qiáng)無菌意識(shí)，從而有效地降低氣管切開危重患者的肺部感染，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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Objective To explore the effectiveness of modified nursing intervention by comparing the rates of pulmonary infection in sufferers with tracheotomy.Methods 62 sufferers with tracheotomy were retrospectively analyzed.According to the different nursing methods，the sufferers were divided into study group and control group.The rates of mucosal injury，pulmonary infection and daily times of sputum suction between the two groups were observed and compared in one week and after one week.Then they were statistically analyzed.Results In one week of nursing，the rates of pulmonary infection and mucosal injury in the study group(3.2%，9.7%)were significantly lower than those in the control group(25.8%，58.1%).There were statistically significant differences between the two groups(χ2pulmonary infection＝13.015；Ppulmonary infection＝0.000；χ2mucosal injury＝15.239；Pmucosal injury＝0.000).After one week of nursing，the rates of pulmonary infection and mucosal injury in the study group(6.5%，3.2%)were significantly lower than those in the control group(45.2%，67.7%).There were statistically significant differences between the two groups(χ2pulmonary infection＝6.042；Ppulmonary infection＝0.014；χ2mucosal injury＝18.958；Pmucosal injury＝0.000).The daily times of sputum suction in the study group was less than those in the control group in one week and after one week.Conclusion Modified nursing intervention can reduce the mucosal injury rate and pulmonary infection rate of sufferers with tracheotomy，which is expected to be a nursing technique worth spreading.

Tracheotomy；Pulmonary infection；Sputum suction；Disinfection and isolation

2015-03-26)

1005-619X(2015)06-0634-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.044

063000 河北省唐山工人醫(yī)院