■文/王宗凡

漸進(jìn)調(diào)整和改革醫(yī)保個(gè)人賬戶

■文/王宗凡

在特定的歷史條件下，我國(guó)職工醫(yī)保中引入了個(gè)人賬戶。不過，隨著時(shí)間的推移，個(gè)人賬戶的弊端也日益凸顯。當(dāng)前，在提升全民醫(yī)保質(zhì)量、發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用的新形勢(shì)下，有必要逐步調(diào)整和改革個(gè)人賬戶制度。

個(gè)人賬戶利弊

自實(shí)行職工醫(yī)保改革以來，有關(guān)個(gè)人賬戶的爭(zhēng)議一直不斷。2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有關(guān)職工醫(yī)保的表述中不再提及統(tǒng)賬結(jié)合，醫(yī)保個(gè)人賬戶的爭(zhēng)論再次興起。不過，認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)醫(yī)保個(gè)人賬戶，還須將其置于我國(guó)特殊的歷史背景之中。毋庸置疑，在從公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)軌的改革過程中，職工醫(yī)保引入個(gè)人賬戶曾經(jīng)有著積極的意義，也發(fā)揮了重要作用。一是培育了個(gè)人責(zé)任意識(shí)和個(gè)人自我約束意識(shí)。職工醫(yī)保改革中引入個(gè)人賬戶，通過個(gè)人繳費(fèi)并將其與部分單位繳費(fèi)一同劃入個(gè)人賬戶，以及劃定個(gè)人賬戶支付小病費(fèi)用的支付責(zé)任、個(gè)人賬戶用完需要個(gè)人自付的政策安排，發(fā)揮了明確個(gè)人的醫(yī)保繳費(fèi)責(zé)任、培養(yǎng)個(gè)人自我約束意識(shí)的作用。二是大大減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理壓力。改革過程中新建立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員有限、專業(yè)化水平不高、管理經(jīng)驗(yàn)欠缺，根本無法承擔(dān)起數(shù)量龐大、非常容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管責(zé)任。門診保障采用個(gè)人賬戶的方式，則將醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束不合理門診醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任交由個(gè)人承擔(dān)，而將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從復(fù)雜的門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中解脫出來、專心致力于住院和門診大病的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。如果當(dāng)時(shí)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力非常弱的情況下同時(shí)建立門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌，很有可能因?yàn)闊o法對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督管理而導(dǎo)致不合理門診醫(yī)療服務(wù)的大量增加，從而危及醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和新建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

在肯定個(gè)人賬戶在制度轉(zhuǎn)軌過程中的歷史作用的同時(shí)，更要清醒地看到個(gè)人賬戶自身的缺陷和實(shí)際運(yùn)行中產(chǎn)生的弊端和問題。

個(gè)人賬戶不能化解門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人賬戶只能個(gè)人使用，不能互助共濟(jì)。因此，個(gè)人賬戶無法化解不確定的門診醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年人、體弱多病者、慢性病患者來說，個(gè)人賬戶根本不夠用，需要個(gè)人自付大量的費(fèi)用，造成沉重的個(gè)人負(fù)擔(dān)。盡管各地將部分門診大病納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，但門診大病數(shù)量有限，范圍之外的其他門診疾病的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)仍然得不到化解。此外，為了獲得醫(yī)保基金的報(bào)銷，一部分人以住院取代門診治療，導(dǎo)致住院率的不合理上升，也造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)。

個(gè)人賬戶削弱了統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)作用。職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成。將一部分醫(yī)?；饎澣雮€(gè)人賬戶，必然會(huì)減少統(tǒng)籌基金的總量，從而影響到統(tǒng)籌基金發(fā)揮互助共濟(jì)、分散風(fēng)險(xiǎn)的作用。隨著人口老齡化的日漸加重，醫(yī)?；饎澣氲膫€(gè)人賬戶的比重也在增加（退休人員個(gè)人賬戶劃入比例高于在職職工），從而不斷削弱統(tǒng)籌基金的保險(xiǎn)能力。從全國(guó)來看，2013年，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)有27.1%劃入了個(gè)人賬戶，加上個(gè)人繳費(fèi)的部分，個(gè)人賬戶基金收入大約占職工醫(yī)保基金總收入的40%以上。少數(shù)省份甚至超過一半的醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入了個(gè)人賬戶。不少統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期赤字，除了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、人口老齡化等因素外，個(gè)人賬戶占用過大的醫(yī)療保險(xiǎn)基金份額也是重要原因之一。

個(gè)人賬戶沉淀過多，造成醫(yī)療保險(xiǎn)資源大量閑置。個(gè)人賬戶的支付責(zé)任主要是門診小病，但每個(gè)人門診需求差異巨大。經(jīng)?；疾】撮T診的人個(gè)人賬戶不夠用，但相當(dāng)大比重的年輕、健康人群個(gè)人賬戶基本不用或用的很少，大量個(gè)人賬戶資金積累沉淀下來。2013年，全國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余多達(dá)3323億元。在目前企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)較重的情況下，大量個(gè)人賬戶基金的積累沉淀實(shí)際上是有限醫(yī)療保險(xiǎn)資源的閑置和浪費(fèi)。另外，由于個(gè)人賬戶不能用于其他用途，個(gè)人賬戶的大量積累反而會(huì)刺激人們不合理的醫(yī)療消費(fèi)，從而又增加不必要的醫(yī)?；鹬С觥?/p>

個(gè)人賬戶不利于引導(dǎo)有序就醫(yī)秩序的建立。個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖可限制個(gè)人賬戶必須用于醫(yī)療消費(fèi)，但卻沒有政策和管理手段來限制個(gè)人的就醫(yī)選擇，因此個(gè)人賬戶下門診就醫(yī)只能呈現(xiàn)不受約束和引導(dǎo)的自由就醫(yī)狀態(tài)。在大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供能力高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)條件下，自由就醫(yī)直接導(dǎo)致了就醫(yī)越來越向大醫(yī)院集中，由此又弱化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力差距的拉大反過來又造成人們就醫(yī)進(jìn)一步的向上集中，從而形成惡性循環(huán)。從現(xiàn)實(shí)情況來看，由于人們醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的不熟悉，自由就醫(yī)往往造成人們盲目和無序就醫(yī)，這樣既不利于人們找到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，也會(huì)因無序就醫(yī)、特別是就醫(yī)盲目向大醫(yī)院集中造成大量醫(yī)療資源和醫(yī)保資源的浪費(fèi)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，實(shí)行社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診才能實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)，而社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診必須以門診統(tǒng)籌為前提。只有建立門診統(tǒng)籌，并依托門診統(tǒng)籌支付費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)手段才能促使和約束人們到社區(qū)首診，由此形成逐級(jí)轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療的有序就醫(yī)格局。

向門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)化是大勢(shì)所趨

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)特征就是互助共濟(jì)，在較大人群范圍內(nèi)分散和共擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。而個(gè)人賬戶最大缺陷就是不能互濟(jì)、缺乏公平。個(gè)人賬戶不具備社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的基本特征，決定了它只是我國(guó)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)軌過程中的一個(gè)過渡性安排。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，隨著職工醫(yī)保制度的逐步完善和成熟，沒有互助共濟(jì)的個(gè)人賬戶終將被具有互助共濟(jì)功能的門診統(tǒng)籌所取代。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大變化，這為調(diào)整和改革個(gè)人賬戶、建立門診統(tǒng)籌創(chuàng)造了有利的基礎(chǔ)條件。首先，我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，醫(yī)保發(fā)展將從“人人享有醫(yī)保”轉(zhuǎn)向“人人享有更加充分和完善的醫(yī)?！?，調(diào)整和改革個(gè)人賬戶制度將成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容之一。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理能力不斷提高和成熟，管理的信息化水平也大幅提高，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)初步具備了監(jiān)督管理復(fù)雜的門診醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌已經(jīng)普遍建立，也為門診統(tǒng)籌政策設(shè)計(jì)和門診醫(yī)療服務(wù)管理積累了大量經(jīng)驗(yàn)。

職工醫(yī)保制度已經(jīng)有近20年的歷史，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度早已普遍建立起來，已經(jīng)覆蓋了2.7億職工。其中的絕大多數(shù)職工都擁有自己的個(gè)人賬戶，且相當(dāng)多職工的個(gè)人賬戶擁有比較大的資金積累。因此，立即取消個(gè)人賬戶，勢(shì)必會(huì)引起這個(gè)龐大的利益人群（特別是年輕、健康、個(gè)人賬戶積累較多的人群）的不滿和反對(duì)。更為重要的是，目前職工醫(yī)保制度尚未建立可以承擔(dān)門診費(fèi)用支付責(zé)任的門診統(tǒng)籌。如果在取消個(gè)人賬戶的同時(shí)，又沒有門診統(tǒng)籌的跟進(jìn)，就意味著福利縮減、待遇下降。這種單純降低福利的做法很難為社會(huì)所接受?；诩骖櫦鹊美?、制度平穩(wěn)過渡和避免社會(huì)矛盾的考慮，應(yīng)該采取漸進(jìn)的方式逐步調(diào)整和改革個(gè)人賬戶?？偟膩碚f，調(diào)整和改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的思路應(yīng)該是：在不削減個(gè)人醫(yī)療福利的前提下，通過個(gè)人賬戶的逐步弱化和淡化、同時(shí)提供不斷增強(qiáng)的門診統(tǒng)籌來推進(jìn)。也就是說，通過個(gè)人賬戶的不斷弱化和門診統(tǒng)籌的不斷增強(qiáng)這樣一個(gè)此消彼長(zhǎng)的漸進(jìn)過程，最終用完善的、待遇較高的門診統(tǒng)籌（包括將按病種設(shè)置的門診大病也納入門診統(tǒng)籌）來替代個(gè)人賬戶，將統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變成住院和門診都納入單一的社會(huì)統(tǒng)籌提供費(fèi)用保障的更完整的醫(yī)保制度。

調(diào)整個(gè)人賬戶政策的建議

在逐步弱化個(gè)人賬戶、建立門診統(tǒng)籌的過程中，個(gè)人賬戶還將存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。在繼續(xù)維持現(xiàn)行職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合基本格局不變的背景下，就需要對(duì)現(xiàn)有的個(gè)人賬戶政策進(jìn)行一定的調(diào)整，以便更好發(fā)揮個(gè)人賬戶的積極作用。

控制和縮小個(gè)人賬戶規(guī)模。如前所述，由于個(gè)人賬戶占用了越來越大的醫(yī)保基金，使得統(tǒng)籌基金的支付壓力也越來越大。為此，非常有必要控制和縮小個(gè)人賬戶的規(guī)模，以提高統(tǒng)籌基金所占的比重，助其發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用?？刂坪涂s減個(gè)人賬戶規(guī)?？刹捎脛澣氡壤档偷^對(duì)額仍略有增加或持平的方式。也就是說，小幅降低單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例（個(gè)人繳費(fèi)仍然全部劃入個(gè)人賬戶），使得降低劃入比例后仍然能夠讓個(gè)人賬戶的總額度比上年略有增加或持平，從而降低控制和縮減個(gè)人賬戶規(guī)模的社會(huì)阻力。目前，很多地方職工醫(yī)保單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比重超過了政策規(guī)定的30%，應(yīng)當(dāng)首先堅(jiān)持不要超過政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，其次應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步控制和縮小個(gè)人賬戶規(guī)模。

提取部分個(gè)人賬戶資金，用于建立門診統(tǒng)籌。在控制和縮減個(gè)人賬戶規(guī)模的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)一步從個(gè)人賬戶中劃出一部分基金用于建立門診統(tǒng)籌。有條件的地區(qū)也可以從統(tǒng)籌基金中拿出一定的資金，通過個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的共同籌資來增加門診統(tǒng)籌的籌資水平，以此來提高門診統(tǒng)籌的待遇水平。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌也應(yīng)堅(jiān)持社區(qū)首診，在促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、有序就醫(yī)、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)資源配置方面發(fā)揮一定的積極作用。在建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的初始階段，由于籌資水平低，只能為低端的普通門診費(fèi)用（設(shè)置不太高的封頂線）提供報(bào)銷，原有的門診大病統(tǒng)籌需要繼續(xù)保留。隨著門診統(tǒng)籌籌資水平、待遇水平的逐步提高，可考慮將部分門診大?。ㄈ缳M(fèi)用不是特別高的慢性?。┎⑷腴T診統(tǒng)籌，逐步縮小門診大病的范圍。

放寬個(gè)人賬戶的使用范圍。即使控制和縮減個(gè)人賬戶規(guī)模，仍然會(huì)有相當(dāng)大比例參保人（年輕、健康）的個(gè)人賬戶有比較大的資金積累。因此，為了釋放過高的個(gè)人賬戶積累、促進(jìn)個(gè)人賬戶的合理使用，可以適度放寬個(gè)人賬戶的使用范圍，允許參保人在支付本人的醫(yī)療費(fèi)用之外，用個(gè)人賬戶資金支付與醫(yī)療相關(guān)的其他項(xiàng)目費(fèi)用，特別是有互助共濟(jì)功能的保險(xiǎn)項(xiàng)目。一是允許用個(gè)人賬戶積累繳納大額醫(yī)療互助（用于解決封頂線之上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)）的費(fèi)用以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)；二是允許個(gè)人賬戶積累用于支付家庭成員參加居民醫(yī)保的費(fèi)用；三是允許個(gè)人賬戶積累部分用于支付本人及其家庭成員需個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的費(fèi)用。也就是說，將個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)變成家庭賬戶、家庭成員共有，在家庭的小范圍內(nèi)發(fā)揮互助共濟(jì)作用。

加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用的管理監(jiān)督。在由個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用的情況下，往往不易改變?nèi)藗冏杂删歪t(yī)、盲目就醫(yī)的格局，由此也滋生重復(fù)就醫(yī)、冒名刷卡就醫(yī)、甚至非法倒賣藥品的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)。因此，在放寬個(gè)人賬戶使用范圍的同時(shí)，也要通過供需雙方的約束，強(qiáng)化對(duì)個(gè)人賬戶使用的管理監(jiān)督。一方面，通過開展實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核，加強(qiáng)對(duì)參?；颊呔歪t(yī)行為的監(jiān)管，防范就醫(yī)購藥的道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢岳霉δ茉絹碓綇?qiáng)大的醫(yī)保信息系統(tǒng)開展實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核，對(duì)每個(gè)參保人的門診就醫(yī)、購藥行為進(jìn)行全面監(jiān)控，以此來防范和減少上述道德風(fēng)險(xiǎn)行為甚至違法犯罪行為的發(fā)生。另一方面，通過支付制度改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制不必要的門診服務(wù)。除了對(duì)門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)、門診大病實(shí)行按病種付費(fèi)之外，也可以通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診費(fèi)用的總額控制來促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)減少不必要的門診服務(wù)和藥品的濫用。■

作者單位：人社部社保所