■文/卜曉英

醫(yī)保與醫(yī)療質(zhì)量管理相輔相成

■文/卜曉英

各醫(yī)院醫(yī)保辦起步從無到有，從不被重視到不重視不行，從與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的互為對手到以群眾利益為最終目的和共同目標。長期的工作實踐，醫(yī)院醫(yī)保人開始逐步熟悉領(lǐng)會和掌握國家政策法規(guī)，又明了信息、物價、醫(yī)療質(zhì)量、藥品、醫(yī)療器械等的各種法規(guī)和制度規(guī)定，并且責任意識也越來越強烈。對于醫(yī)院來說，無論醫(yī)保付費方式如何改變，唯一不能變的就是要確保醫(yī)療質(zhì)量。所以，在醫(yī)保工作中，醫(yī)生的“一支筆”是所有問題的關(guān)鍵。除了掌握醫(yī)療技術(shù)之外，還要對國家法律法規(guī)、政府規(guī)章制度、行業(yè)標準法規(guī)等有一定程度的了解和掌握，尤其是要遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和認真履行醫(yī)保協(xié)議，才能從源頭上把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，把好醫(yī)療費用關(guān)，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同實現(xiàn)費用的合理支出。

案例面面觀

醫(yī)院醫(yī)保審核工作是把就診患者在醫(yī)院診療全過程中所發(fā)生的總費用進行分類，分別歸類于個人自費、個人自付、統(tǒng)籌基金結(jié)算等，屬于統(tǒng)籌基金結(jié)算的分期分批通過計算機網(wǎng)絡(luò)上報到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行核對。符合醫(yī)保規(guī)定要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會及時與醫(yī)院反饋結(jié)算費用，核對有問題的將暫緩直至拒付。在日常審核工作中，由于醫(yī)療工作的特殊性，對于每一份費用清單，除了床位費、護理費等無太大變化外，每個人都會因不同情況接受不同的治療，所以不可能將政策、規(guī)定以“一刀切”的方式簡單處理，但要符合合理診斷、合理治療、合理收費的原則。在實踐中，因為看問題的角度不同，醫(yī)保辦工作人員、醫(yī)生、護士以及患者考慮問題的重點就不同，筆者就從一位住院患者的就診實例，看看處于不同角度的不同思維。

患者金某某，女，28歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天，以急性闌尾炎收入院。于2011年4月19日至7月12日在某院普通外科四病區(qū)住院治療。入院時診斷為腹膜炎、化膿性闌尾炎，入院當日行闌尾切除術(shù)手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第三天，患者訴腹痛較劇烈且伴惡心嘔吐，主診醫(yī)師查房后指示：患者腹痛考慮為術(shù)后胃腸道恢復(fù)欠佳，有腸管粘連、梗阻可能，給予禁食水，持續(xù)胃腸減壓，并給予抑酸、抗炎、補液、營養(yǎng)等對癥支持治療。術(shù)后第六天，患者CT檢查提示胰腺有腫脹，考慮為胰腺炎并給予醋酸奧曲肽抑制胰液分泌。5月4日，患者訴注射奧曲肽后惡心、嘔吐，不能緩解，于5月5日轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科一病區(qū)，初步診斷為急性胰腺炎，急性化膿性闌尾炎術(shù)后，繼續(xù)給予禁食水、靜脈補液、抑酸、抑酶、抗感染治療以及灌腸等處理后癥狀好轉(zhuǎn)，但進食后上腹部仍劇烈疼痛。后經(jīng)院內(nèi)聯(lián)合會診，意見為：先天性腸系膜扭轉(zhuǎn)不良，闌尾炎手術(shù)過程中部分腸道受到刺激以至于小腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻?；颊哂?月9日再次轉(zhuǎn)回普外四病區(qū)，6月20日行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)。術(shù)后患者病情逐漸穩(wěn)定，恢復(fù)良好，至7月12日患者治愈出院。住院84天。

從患者角度來講，以下幾條是爭議點。以闌尾炎住院84天，想不通；闌尾炎住院共花費13.9萬元，想不通；自費藥品使用較多，事先沒有告知；對胰腺炎診斷有疑問。因此，很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

從醫(yī)生角度來講，需要考慮的方面包括：其為急診醫(yī)保病人，醫(yī)保手冊是否查看；合理診斷、合理治療、合理收費；認真落實醫(yī)政管理核心制度；按醫(yī)政要求認真書寫病歷；轉(zhuǎn)科治療幾次，各科間的會診記錄存檔；檢驗項目及報告對診療的分析要有記錄；病情告知、知情同意、自費協(xié)議等是否符合要求；病歷首頁出院診斷如何填寫，因為此次住院花費主要精力的就是疾病診斷；正確選擇疾病、手術(shù)及有創(chuàng)操作編碼。

作為醫(yī)生，除了具備嫻熟的醫(yī)療技能外，還要掌握必需的醫(yī)療保險知識。如何做到合理診斷、治療、收費，這直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)政有核心醫(yī)療制度，診療標準有各臨床治療指南，單病種、臨床路徑管理都有規(guī)范的標準，嚴格執(zhí)行制度、標準、指南要求來保證醫(yī)療質(zhì)量，是每一個醫(yī)保醫(yī)師保質(zhì)保量落實醫(yī)保政策的基礎(chǔ)。

而從醫(yī)保辦工作人員角度來講，審核問題在于：化膿性闌尾炎住院84天、費用13.9萬，這筆清單難審；住院時間為4月19日至7月12日 ，時間較長；禁食水，持續(xù)胃腸減壓，是否有符合營養(yǎng)藥物使用的依據(jù)；抑酸、抗炎、補液等對癥支持治療較多，各種藥品從時間、種類、適應(yīng)癥、限制范圍等的使用是否滿足醫(yī)保規(guī)定；超出闌尾炎單病種核算范疇；從住院天數(shù)及總費用上，不符合進入闌尾炎臨床路徑的要求；有先天性疾病的誘因，是否在醫(yī)保報銷范圍；是否簽寫自費協(xié)議書。

作為醫(yī)保辦工作人員，就是要根據(jù)費用清單，對照病歷首頁及病程記錄，倒回式尋找每筆費用的使用依據(jù)，核實其是否符合醫(yī)保規(guī)定。對于藥品目錄、診療項目、物價規(guī)定、醫(yī)保規(guī)定項目以及相關(guān)的醫(yī)政要求，時刻牢記在心熟練使用。既要按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的時限內(nèi)上報，還要滿足醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不因為拒付多而減少反饋費用，更要讓患者得到符合實情的費用給付。面對三方的責任，真是時刻都不輕松。

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量分析

從醫(yī)療質(zhì)量角度來看，該案涉及以下問題：

知情同意權(quán)。事后病人強調(diào)診斷、費用不清楚，住院時間長，費用高。其實，患者就醫(yī)時，享有明確與自己健康利益相關(guān)情況的權(quán)利。真實病情了解權(quán)、治療措施知情權(quán)和醫(yī)療費用知曉權(quán)是知情權(quán)的三項基本內(nèi)容。此案說明管床醫(yī)生對《消費者權(quán)益保護法》掌握不夠好。

醫(yī)生告知義務(wù)。病情告知、治療告知、風險告知和費用告知以及病人選擇，這是醫(yī)生在診療過程中需要視病情變化隨時告知患者的。該患者提出營養(yǎng)藥及部分貴重藥品使用不清楚，說明醫(yī)生在使用前未來得及告知或者告知不明確。

過度服務(wù)。生化檢查項目和頻率過多：如B型鈉酸肽3次，急診生化25次、普通生化12次，約2.27天檢查1次生化，其中有4天是同一天檢查2次生化；尿酸檢驗19次，堿性磷酸酶20次，急診CO2檢驗10次。

對于該極特殊病例，專項檢查化驗是必需的，問題可能出在科間轉(zhuǎn)科交接班的溝通和記錄上有滯后，個別醫(yī)生對醫(yī)保具體項目的規(guī)定不掌握。

自費藥品和營養(yǎng)藥品使用較多。自費藥物包括蘭索拉唑、血必凈、厄他培南、結(jié)構(gòu)性脂肪乳，而營養(yǎng)藥品包括氨基酸十五雙肽、脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺注射液等。

醫(yī)生對醫(yī)保政策不熟悉。從患者整個的就醫(yī)診治過程中看，醫(yī)生對醫(yī)保政策不熟悉，還需要培訓(xùn)。

醫(yī)保付費及協(xié)議要求。根據(jù)醫(yī)保支付方式的不同，有按項目付費、總額預(yù)付、單病種（定額）付費、診斷疾病分組（DRG-pps）、臨床路徑管理等等，體現(xiàn)在病歷首頁的費用統(tǒng)計上，這與疾病診斷編碼、手術(shù)編碼、有創(chuàng)操作編碼密不可分。醫(yī)生的準確填寫是費用能否合理統(tǒng)計的前提。

總結(jié)這個案例，醫(yī)院醫(yī)保辦也有了幾點體會：一是醫(yī)師除掌握醫(yī)療知識外，還需要熟記相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，如《社會保險法》《消費者權(quán)益保護法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療事故處理條例》《處方管理辦法》以及《病歷書寫基本規(guī)范》等。二是醫(yī)院控制過度服務(wù)、超范圍用藥的根本源點在醫(yī)生的一支筆。這支筆，是保證醫(yī)療質(zhì)量與規(guī)范用藥的關(guān)鍵點。三是控費須從源頭抓起。四是細節(jié)決定成敗，過程體現(xiàn)質(zhì)量，費用、質(zhì)量管理要從患者進入診療程序之時開始。五是掌握醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，嚴格遵守和執(zhí)行醫(yī)政醫(yī)療規(guī)章制度，熟悉醫(yī)保要求，了解物價、藥品、器械等規(guī)定，是做好醫(yī)保工作的基礎(chǔ)。六是醫(yī)院不應(yīng)將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的費用指標二次分配到科室及醫(yī)生，下控費指標的管理辦法不利于保證和提高醫(yī)療質(zhì)量。總之，只有加強醫(yī)療質(zhì)量管理，才能真正做到合理診斷、合理治療、合理收費，才能找到科學的付費方式，解決醫(yī)改難題?！?/p>

作者單位： 武警總醫(yī)院