專欄

醫(yī)改應(yīng)先遵循常規(guī)再學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)

■專欄■

熊先軍中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長、秘書長

2009年新醫(yī)改以來，學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)是很時(shí)髦的詞。任何一個(gè)改革政策措施出臺(tái)，總要對(duì)國際做法考察研究一番，總結(jié)幾條體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，然后提出改革的政策意見。這幾乎成了新醫(yī)改以來的決策范式。似乎不這樣，就不符合改革開放的要求，就跟不上世界改革的潮流。

比如，研究醫(yī)保行政管理體制時(shí)，相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)了世界上有多少歸這個(gè)部門管，有多少歸那個(gè)部門管，以此證明應(yīng)當(dāng)由某部門管符合世界發(fā)展趨勢。又比如，研究支付制度改革，發(fā)現(xiàn)一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)在搞診斷相關(guān)分組（DRGs），英聯(lián)邦國家在搞門診按人頭付費(fèi)，因此認(rèn)為這就是支付改革的核心。這種從國外學(xué)來的“經(jīng)驗(yàn)”還不少，比如分級(jí)診療制度、全科醫(yī)師制度、商保參與社保管理等等。

然而，改革至今，這些國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)有的還沒有變成中國的政策現(xiàn)實(shí)，有的強(qiáng)推之后明顯水土不服，也有的僅僅只是借用了名詞而已。

筆者以為，首先醫(yī)改必須學(xué)習(xí)國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；其次，上述國際做法只是一些國家或者某個(gè)國家的經(jīng)驗(yàn)；其三，許多國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)我們還不了解，比如現(xiàn)代醫(yī)保、醫(yī)療治理體系和治理方法等等。在我國特有的一些體制性問題沒有按國際通行做法或者一個(gè)行業(yè)發(fā)展常規(guī)進(jìn)行改革時(shí)，學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗(yàn)還為時(shí)過早。

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制需要改革的問題，如同其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域已經(jīng)改革的問題那樣，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立的一套體制機(jī)制，這是中國自身特有的。要建立符合市場經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療衛(wèi)生體制，首先要使醫(yī)療衛(wèi)生管理制度符合醫(yī)療行業(yè)的基本常規(guī)。

我國在部分經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革之所以取得成功，首先是學(xué)習(xí)了國際市場經(jīng)濟(jì)的一些常規(guī)做法，對(duì)一些計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的體制機(jī)制進(jìn)行了改革，這種改革其實(shí)就是回歸到經(jīng)濟(jì)運(yùn)行本來的常識(shí)，而不是什么國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。其次才是在完成常識(shí)性改革的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)現(xiàn)代企業(yè)治理、政府調(diào)控市場的一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以及先進(jìn)技術(shù)方法。

這種先回歸常識(shí)、再學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的改革途徑，正是當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)當(dāng)采取的方略。筆者認(rèn)為，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制首先需要對(duì)兩個(gè)問題用國際通行的或者一個(gè)行業(yè)發(fā)展基本常識(shí)進(jìn)行改革，才能為學(xué)習(xí)借鑒其他國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

一是醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)是常規(guī)，而我們的醫(yī)務(wù)人員不能。醫(yī)務(wù)人員是特殊的職業(yè)人群，各國的通行做法是要有資格審查，但取得資格的醫(yī)務(wù)人員以什么方式執(zhí)業(yè)、在哪里執(zhí)業(yè)，是自己開診所、被雇傭還是與他人合伙，都是基于個(gè)人自由選擇和市場合理競爭的結(jié)果。而我國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)仍然被嚴(yán)格管制，談不上通過談判形成合理的薪酬價(jià)格；沒有合理的薪酬制度，也就建立不起引導(dǎo)醫(yī)生到基層的機(jī)制，建立不起分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生制度，也就沒有合理的DRGs標(biāo)準(zhǔn)和按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

二是以社會(huì)辦醫(yī)為主體的非營利醫(yī)療服務(wù)體系是常識(shí)，而我國是政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的官辦醫(yī)療服務(wù)體系。對(duì)此，一些專家估計(jì)又會(huì)拿英聯(lián)邦國家說事。不可否認(rèn)，英聯(lián)邦國家有很多政府辦的公立醫(yī)院，然而也有很多教會(huì)、大學(xué)和其他社會(huì)資金開辦的非營利性醫(yī)院，而提供絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)的診所等基本都是私人開辦的。而我們的政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎壟斷了一切醫(yī)療資源和醫(yī)療市場，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能見縫插針。官家壟斷形成了醫(yī)療寡頭，談不上什么競爭，談不上價(jià)格談判，也談不上醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)購買關(guān)系，也就沒有合理的支付制度。

中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生制度是基于中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)階段特點(diǎn)的制度，但絕對(duì)不能以違背世界各國通行做法或者一個(gè)行業(yè)發(fā)展常規(guī)作為特色。我們也不可能超越常規(guī)，去學(xué)習(xí)國外建立在常規(guī)上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，那樣只是在重復(fù)東施效顰的故事?！?/p>