醫(yī)保內控迫在眉睫

■ 專欄 ■

徐瑋杭州市醫(yī)療保險管理服務局副局長

近日，有媒體報道，經廣東省某市人民法院開庭審理，認定該市某區(qū)社保局工作人員羅某某通過偽造虛假疾病信息、就醫(yī)配藥信息和醫(yī)療費報銷材料，讓50名參保人員“被患病”后申請醫(yī)療費報銷，金額高達近千萬元，案發(fā)時，其中920余萬元已得手。

又是一起“內鬼”作案！

這幾年，“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標已初步實現，醫(yī)保工作重心已逐步從制度建設轉為如何提升經辦服務管理能力。同時，醫(yī)保內部的經辦風險開始凸顯，但似乎尚未引起足夠的重視。

2013年底，人社部基金監(jiān)督司曾編寫過一本《社會保險工作人員職務犯罪案件警示錄》，一本薄薄的小冊子，收錄了33個案例，涉及近70人（其中系統(tǒng)內部人員占80%以上）。涉案人員中，職務最高的為廳級干部。

其中，涉及醫(yī)保方面職務犯罪的占1/3。犯罪手法五花八門，有直接挪用或通過偽造票據、醫(yī)療文書資料騙取醫(yī)?；鸬摹氨O(jiān)守自盜”型，有與社會人員聯(lián)手的“內外勾結”型，有向定點服務機構、醫(yī)藥企業(yè)、社?？ㄖ圃焐痰人髻V或變相受賄的“明修棧道、暗度陳倉”型，等等。

雖然，犯罪分子最終被繩之以法，贓款贓物被追回，相關領導也被追責，但這些犯罪行為造成的損失，特別是對醫(yī)療保險制度和社保干部隊伍形象帶來的負面影響不可估量。

醫(yī)保經辦領域并非“凈土”一塊，特別是在利欲熏心的個別人看來，可以尋租的空間太多太多。

分析原因，這些違法犯罪行為與醫(yī)保經辦工作的特殊性有關?？傮w來說，醫(yī)保經辦管理管得比較“寬”，涉及面廣、業(yè)務流程長、管理對象多。如，各地建立的多層次醫(yī)療保障體系，制度覆蓋了從生到死，包括所有城鄉(xiāng)居民，涉及的基金科目多、金額大；服務管理對象繁雜，直接的有參保人員、“兩定”機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師，間接的還包括藥品和材料供應商、社保卡制造商、信息系統(tǒng)開發(fā)商、經辦服務外包商；經辦業(yè)務涵蓋了參保登記、保費核收、賬戶管理、證卡制發(fā)、費用審核、結算支付以及稽核檢查等等。

因此，受社會上不良行為的影響，醫(yī)保經辦領域也不是“凈土”一塊，特別是在利欲熏心的個別人看來，可以尋租的空間太多太多。

例如準入管理帶來的風險。目前，無論是醫(yī)藥服務機構、醫(yī)療服務人員，還是藥品、器械、材料和服務項目，甚至信息系統(tǒng)建設、社?？ú少?，幾乎都需要事先進行準入審批或報備?！爸灰袑徟陀锌赡墚a生腐敗”，《警示錄》中，與藥品、材料進目錄，服務機構進定點，開發(fā)商、卡商進招標有關的審批類職務犯罪較為多見，犯罪的一般都是有“審批權”的高職級干部。

再如醫(yī)療服務協(xié)議管理帶來的風險。協(xié)議自身的準入、退出機制使得其不再是一紙簡單的民事合同，簽還是不簽，或許直接影響醫(yī)藥服務機構的生存問題。即使簽了協(xié)議，管理規(guī)則、審核標準、結算方式等諸多信息有時也是不對稱的，醫(yī)藥服務機構處于相對弱勢的地位。在協(xié)議執(zhí)行過程中，為謀求不當利益，或避免被拒付不符合規(guī)定的醫(yī)療費，有的定點服務機構通過“送干股”或其他方式向工作人員行賄，形成利益共同體。此類職務犯罪中，所謂“實權派”的低職位干部或關鍵崗位的業(yè)務骨干較為多見。

在醫(yī)保違規(guī)案件查處過程中，有時上級領導會打招呼，于是分管領導把口風，具體工作人員做手腳，“大事化小、小事化了”，該查的不認真查，該處理的不及時處理，由此而摔跟頭的也不少。

另外，窗口的經辦服務看起來風險較小，事實上，一般審核結算、財務人員、信息技術人員和業(yè)務領導較易“監(jiān)守自盜”。

除此之外，與醫(yī)保業(yè)務不直接相干但與藥品及材料的生產、采購、供應、使用等有關的就醫(yī)信息、用藥信息，也存在個人隱私泄密、統(tǒng)方等風險。

醫(yī)保工作風險日增，內控工作迫在眉睫。■