方平等

[摘要] 目的 探討帕瑞昔布鈉對肝癌患者七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響。 方法 選取七氟醚麻醉下行肝癌手術(shù)患者共76例，其中38例為帕瑞昔布鈉組（P組），余38例為對照組（C組）。P組和C組在手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg、舒芬太尼10 μg進(jìn)行治療，在拔管后15 min、30 min進(jìn)行生命體征比較及在拔管后15 min記錄疼痛VAS評分和躁動RS評分，同時(shí)觀察患者有無惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組患者的年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、切口長度、VAS評分等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；P組的RS評分、惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者蘇醒期間生命體征穩(wěn)定，無呼吸抑制，各引流管引流通暢，無受壓扭曲。結(jié)論 帕瑞昔布鈉可有效減少肝癌患者七氟醚麻醉蘇醒期患者的躁動。[關(guān)鍵詞] 帕瑞昔布鈉；七氟醚；肝癌；蘇醒期；躁動

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0109-04

Effects of parecoxib sodium on emergence agitation for patients with liver cancer under sevoflurane anesthesia

FANG Ping LI Qingcao HU Lihong WANG Jingyu YE Hong

Department of Anesthesiology， Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital in Zhejiang Province， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the effects of parecoxib sodium on emergence agitation for patients with liver cancer under sevoflurane anesthesia. Methods A total of 76 patients received liver cancer surgery under sevoflurane anesthesia. Among them， 38 patients were assigned to the parecoxib group （P group）， and the other 38 patients were assigned to the control group （C group）. P group and C group were given intravenous injection of 40 mg of parecoxib and 10 μg of sevoflurane respectively 30 min before the completion of the surgery. The vital signs were observed 15 min and 30 min after the extubation， pain VAS score and agitation RS score were calculated 15 min after the extubation， and at the same time， patients' adverse effects such as nausea and vomiting， drowsiness and respiratory depression were observed. Results General data such as age， weight， height， surgery time， incision length and VAS scores between the two groups of patients were not statistically significant（P>0.05）； RS scores， and incidence rate of nausea， vomiting， and drowsiness in P group were significantly lower than those in C group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； during emergence， the two groups of patients showed stable vital signs without respiratory depression. All drainage tubes were unobstructed without being compressed or distorted. Conclusion Parecoxib is effective in reducing the agitation of patients with liver cancer during the emergence of sevoflurane anesthesia.

[Key words] Parecoxib； Sevoflurane； Liver cancer； Emergence； Agitation

肝癌患者因術(shù)前合并肝硬化、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置引流管等因素容易出現(xiàn)躁動。七氟醚是一種新型揮發(fā)性麻醉藥，其預(yù)處理對肝缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用而常用于肝臟手術(shù)。七氟醚肝保護(hù)機(jī)制可能與清除缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生氧自由基、抑制脂質(zhì)化過程有關(guān)，但在應(yīng)用七氟醚的同時(shí)增加肝癌手術(shù)后躁動的發(fā)生率[1，2]。如果躁動發(fā)生未得到及時(shí)處理或處理不當(dāng)，易造成傷口裂開、引流管滑脫、墜床、出血甚至發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥而影響手術(shù)效果。目前國內(nèi)有關(guān)肝癌手術(shù)后躁動的發(fā)生率為22.5%[3]。本研究通過帕瑞昔布鈉對比舒芬太尼在76例肝癌手術(shù)患者七氟醚麻醉后蘇醒期的觀察，探討帕瑞昔布鈉對術(shù)后躁動的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年9～12月全身麻醉下行肝癌手術(shù)患者共76例，年齡48～64歲。按照手術(shù)先后順序分組，單號入選帕瑞昔布鈉組，雙號入選對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級患者入選，帕瑞昔布鈉組（P組）Ⅰ級患者30例，Ⅱ級患者8例；對照組（C組）Ⅰ級患者29例，Ⅱ級患者9例。所有手術(shù)患者術(shù)前均未用過非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，術(shù)前意識狀態(tài)、認(rèn)知功能、疼痛感覺無異常，并排除電解質(zhì)紊亂、有長期煙酒史、消化道潰瘍史。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及術(shù)中處理

入室開放靜脈接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測患者ECG、BP、SpO2、HR。麻醉采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字1110980025，10 mg）0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚（阿斯利康制藥公司，批號：X14098B，100 mg）2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，0.1 mg）3 μg/kg、羅庫溴銨（默沙東制藥公司，批號：640822，50 mg）1 mg/kg，2 min后行氣管插管。插入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳為4.7～6.0 KPa。術(shù)中均以1～2 MAC七氟醚（丸石制藥株式會社，批號：46121，250 mL）、羅庫溴銨0.5～1.0 mg/（kg·h）維持合適麻醉深度至手術(shù)結(jié)束。P組予手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130044，40 mg）40 mg，C組在相同時(shí)間靜脈注射舒芬太尼10 μg，患者手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 恢復(fù)室內(nèi)處理措施

①患者入恢復(fù)室后，常規(guī)吸凈呼吸道的內(nèi)分泌物后接西門子900C呼吸機(jī)，并根據(jù)麻醉中患者的呼吸參數(shù)行同步間隙指令通氣（SIMV），同時(shí)監(jiān)測SpO2、ECG、BP、ETCO2并維持于正常生理范圍，防止因低氧血癥、高碳酸血癥及其他水電解質(zhì)紊亂所致躁動、譫妄。②應(yīng)由專人護(hù)理，使用床護(hù)欄，適當(dāng)約束。妥善固定各種引流管，注意保護(hù)手術(shù)切口及敷料。③當(dāng)患者有意識但尚未完全恢復(fù)時(shí)，可輕呼患者的名字并輕拍手臂，告知患者手術(shù)非常順利，使其放心。④蘇醒期麻醉藥的作用會逐漸消失，患者會感到疼痛不適等。合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，可有效地減輕患者的躁動癥狀[4，5]。⑤當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，靜脈注射新斯的明2 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松藥殘留作用，直至患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)、嗆咳反射恢復(fù)、呼吸功能恢復(fù)（潮氣量>400 mL，脫氧10 min，血氧飽和度仍能維持在95%以上），可拔除氣管導(dǎo)管，盡早減少不良刺激，降低患者躁動發(fā)生率。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者入恢復(fù)室常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR；②患者拔管后15 min的VAS評分和RS評分；③患者是否有惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥；④觀察引流管、留置導(dǎo)尿管等各種管道是否通暢、有無扭曲和受壓等情況。

1.5 VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）

記錄患者拔管后15 min的VAS評分，具體鎮(zhèn)痛評分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[6]。

1.6 RS評分標(biāo)準(zhǔn)（0～3分）

記錄患者拔管后15 min的RS評分，具體標(biāo)準(zhǔn)，0分：無躁動（安靜、合作）；1分：輕度躁動（吸痰等刺激時(shí)有躁動）；2分：中度躁動（無刺激時(shí)也有躁動，但不需要醫(yī)護(hù)人員制動）；3分：重度躁動（有躁動需要多人制動）[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況及手術(shù)一般資料比較

P組年齡、身高、體重、切口長度、手術(shù)時(shí)間與C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（x±s）

2.2兩組患者拔管后15 min、30 min生命體征比較

兩組生命體征組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)前與拔管后15 min VAS評分比較

兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；P組和C組內(nèi)前后VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)前與拔管后15 min RS評分比較

P組和C組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；P組和C組內(nèi)前后RS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者RS評分比較（x±s，分）

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

P組發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡較C組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.03、4.15，P<0.05），兩組患者蘇醒期間無呼吸抑制，各引流管引流通暢，無受壓扭曲。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

肝癌患者術(shù)后躁動與麻醉方式、術(shù)后刺激（疼痛、引流管）、拮抗治療等多種因素有關(guān)，其中各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動的常見原因，尤其是患者清醒時(shí)出現(xiàn)的疼痛刺激和留置管道（氣管插管、導(dǎo)尿管、引流管）等刺激。七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，對呼吸道無刺激性、麻醉誘導(dǎo)和清除迅速、對肝臟缺血再灌注損傷有保護(hù)作用，但在應(yīng)用同時(shí)會增加術(shù)后躁動的發(fā)生率。七氟醚造成躁動的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與快速蘇醒時(shí)不能及時(shí)適應(yīng)周圍環(huán)境、神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)不一致及突然感知的疼痛刺激等因素有關(guān)[8]。

術(shù)后躁動可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，從而增加患者心、腦血管事件的發(fā)生率，并導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、出血、引流管移位等嚴(yán)重事件的發(fā)生，對一些心功能較差及心血管疾病的患者尤為不利，雖然術(shù)后躁動短暫，但卻可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[9，10]。傳統(tǒng)的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但使用阿片類鎮(zhèn)痛藥會引起諸如呼吸抑制、惡心嘔吐，藥物成癮等圍術(shù)期不良反應(yīng)[11]。本文中C組使用小劑量舒芬太尼是一種強(qiáng)效靜脈鎮(zhèn)痛藥，其選擇性拮抗μ受體，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，較芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間長（1～2倍），雖然能給予患者滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)也易發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本組研究結(jié)果也表明C組患者在應(yīng)用舒芬太尼后惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生比P組高，為更好地處理全麻蘇醒期躁動，我們選擇使用帕瑞昔布鈉[12]。

帕瑞昔布鈉是新型非甾體類選擇性COX2抑制劑，經(jīng)靜脈注射后被酶水解迅速轉(zhuǎn)化成伐地昔布，具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，研究表明帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射用于術(shù)后疼痛治療的鎮(zhèn)痛作用和持久性明顯優(yōu)于嗎啡4 mg，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg后7～13 min起效，30 min達(dá)峰效應(yīng)，作用可持續(xù)6～12 h[13-15]。在手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用帕瑞昔布鈉即在麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用消失前起效持續(xù)維持到清醒，帕瑞昔布鈉超前抑制COX2阻斷花生四烯酸合成前列腺素，既減輕傷害性刺激所致的疼痛反應(yīng)，又減輕患者蘇醒期惡心嘔吐和躁動的發(fā)生，與傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥和阿片類藥物相比在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)不影響胃黏膜、血小板以及腎臟的功能，很少引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

結(jié)合本研究結(jié)果來看，兩組的麻醉方式、拮抗治療、護(hù)理措施相同而VAS評分也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者的術(shù)后躁動與術(shù)后鎮(zhèn)痛等上述因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)，避免兩組患者因?yàn)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛等因素不同而發(fā)生躁動的可能性。而P組惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生率與C組相比有顯著差異，說明C組使用的舒芬太尼雖可以達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但也給一些患者帶來不適，在一定程度上造成C組患者的躁動RS評分與P組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測帕瑞昔布鈉降低術(shù)后躁動不僅是其鎮(zhèn)痛作用，另一方面也可能與其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。這種鎮(zhèn)靜作用可以減輕患者惡心嘔吐和對各種留置管（尤其是導(dǎo)尿管）刺激的不適感，消除可能導(dǎo)致躁動的相關(guān)不良刺激，但沒有出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的情況。本組臨床資料表明，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注帕瑞昔布鈉不僅具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)不會引起惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，患者在良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)有效減少全麻蘇醒期不良刺激導(dǎo)致的躁動發(fā)生。

綜上所述，帕瑞昔布鈉對于手術(shù)后的患者既可以給予良好的鎮(zhèn)痛同時(shí)也不會出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡等不適反應(yīng)，減少全麻蘇醒期有害刺激，對于減少患者在全身麻醉蘇醒期的躁動有一定的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周少朋，張雪霞，候冰宗，等. 七氟醚預(yù)處理對大鼠肝臟缺血再灌注損傷的影響[J]. 消化腫瘤雜志（電子版），2011，3（1）：45-48.

[2] 陳潔儀. 右美托咪定對七氟醚全麻蘇醒期躁動的影響和護(hù)理[J]. 北方藥學(xué)，2014，11（7）：13.

[3] 覃興龍，黃春柳. 右美托咪定對小兒腹腔鏡手術(shù)吸入全麻七氟烷MAC與術(shù)后躁動的影響[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（23）：3608-3611.

[4] 韓廣彥，程會平. 開胸患者蘇醒期躁動的護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（6）：44-46.

[5] Sabimv J，Sharipova V. Multimodal approach to anesthetic management of long term operative interventions[J]. Georgian Med News， 2012， 2（11）：28-33.

[6] 肖軍，嚴(yán)格，羅裕，等. 疼痛對人膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后功能康復(fù)的影響[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志，2014，8（2）：18-21.

[7] 汪雪鋒，方才，魏昕，等. 不同麻醉方式對老年胃癌手術(shù)患者血漿褪黑素濃度影響及其與蘇醒期躁動的關(guān)系[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（12）：1539-1541.

[8] 朱焱林，肖洪波. 七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究[J]. 臨床麻醉學(xué)，2010，26 （11）：988-989.

[9] Noyes FR，F(xiàn)leckenstein CM，Barber-westin SD. The development of postoperative knee chondrolysis after intia-articular pain pump infusion of anesthetic medication：A series of twenty-one cases[J]. J Bone Joint Surg Am，2012， 94（16）：1448-1457.

[10] 鮑楊，史東平，封衛(wèi)征，等. 全麻蘇醒期患者躁動的研究進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，2（26）：183-184.

[11] 李敏，柳利. 格拉司瓊聯(lián)合甲氧氯普胺預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察[J]. 北方藥學(xué)，2014，11（10）：46-47.

[12] 趙倩倩，黃科昌，滕曉云，等. 昂丹司瓊和甲氧氯普胺對面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的防治[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（6）：414-417.

[13] 丘煜鑫，徐雄均，鄧倚雯，等. 帕瑞昔布鈉復(fù)合嗎啡與地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于結(jié)腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2014，8（4）：40-43.

[14] 周翔，吳明春，揚(yáng)俊哲，等. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在全腦血管造影術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011， 34（12）：3-5.

[15] 李曉華，張立敬. 帕瑞昔布鈉用于骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，2（2）：154-155.

（收稿日期：2015-04-27）