吳杰

?標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范?

心電圖測量標(biāo)準(zhǔn)化

吳杰

心電圖參數(shù)是心電圖診斷的基本指標(biāo)，因此心電圖參數(shù)測量的標(biāo)準(zhǔn)化十分重要，是心電圖培訓(xùn)課程的重要內(nèi)容之一。國際上權(quán)威的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)及國內(nèi)、外教科書對心電圖測量都有明確定義［1-3，5-8］。1998年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會組織國內(nèi)知名心血管專家及心電圖工作者對心電圖標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行反復(fù)研討，并達(dá)成了共識［4］，對推動我國心電圖測量的標(biāo)準(zhǔn)化起了重要作用。本文復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對目前有關(guān)心電圖測量的定義和方法介紹如下。

1 心電圖各波命名和定義

1.1 P、Tp（或Ta）、QRS、ST-T和U分別表示心電圖中的波和波群。

1.2 P波 代表左右心房除極的電位變化。形態(tài)可以為單向（正向或負(fù)向）、雙向。雙向P波是指波的描跡線在參考水平線兩側(cè)各有一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，起始轉(zhuǎn)折在參考水平線以上稱正負(fù)（+-）雙向，起始轉(zhuǎn)折在參考水平線以下稱負(fù)正（-+）雙向，如果正向P波終末部在參考水平線以下，但無轉(zhuǎn)折，仍應(yīng)稱正向P波；同樣，如果負(fù)向P波終末部在參考水平線以上，但無轉(zhuǎn)折，仍應(yīng)稱負(fù)向P波。

1.3 Tp（或Ta）波 代表心房復(fù)極。位于PR段（P波結(jié)束至QRS波開始，并延伸至QRS波中。通常Tp （Ta）波不易觀察到。房室阻滯或心房梗死時，Tp （Ta）波可變得明顯。

1.4 QRS波 代表左右心室除極電位變化。QRS波群可由一個或多個成份組成。確定QRS波群成份時，應(yīng)以QRS波起始部位作為參考水平線。第一個在參考水平線以上的QRS波成份稱為R波；R波之前向下的波稱為Q波；S波是繼R波之后第一個向下的波：R'波是繼S波之后向上的波；如R'波后又發(fā)生一個向下的波稱為S'波；依次類推R''，S''波等。如QRS波只有向下的波，則稱為QS波。QRS波結(jié)束點(diǎn)稱為J點(diǎn)或“ST連接點(diǎn)”。當(dāng)J點(diǎn)偏離參考水平線時，QRS波終末成份的定義（圖1）。

如果在參考水平線同側(cè)一個波的描跡線可見2個或2個以上轉(zhuǎn)折點(diǎn)則稱為切跡。波的上行支，下降支或頂部突然明顯的斜率變化造成描跡線局部增粗稱為粗鈍。如果QRS波中最大的波小于0.5 mV，并顯示3個以上的成份或多個切跡和粗鈍可稱為“錯綜小波”。

圖1 J點(diǎn)偏離參考水平時QRS波終末成份的確定

特指某導(dǎo)聯(lián)QRS波各成份時，可在波名后加上導(dǎo)聯(lián)下標(biāo)如RV5，SV1等。可用小寫的q、r和s符號表示振幅相對較小的QRS波各成份。

使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄時，各導(dǎo)聯(lián)QRS波的起點(diǎn)和終點(diǎn)并非同時出現(xiàn)。進(jìn)行同步測量時，某些特定導(dǎo)聯(lián)QRS波前和后可見等電位段，分別用字符I 和K表示。

1.5 ST-TST段是指J點(diǎn)與T波起點(diǎn)之間的一段。ST段和T波代表左右心室復(fù)極過程。ST段常呈水平或平緩傾斜，并逐漸過渡為T波，因此在大多數(shù)情況下，不可能將ST段與T波截然分開。T波形態(tài)可以為單向（正向或負(fù)向），雙向（正負(fù)雙向或負(fù)正雙向），其定義同P波。

1.6 U波位于T波之后的小波，其產(chǎn)生機(jī)制尚未完全清楚。正常U波極性常與T波相同，以V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)的U波較顯著。

2 心電圖各波的測量

2.1 測量參數(shù)圖2為常用測量參數(shù)示意圖。基本測量參數(shù)包括心率，P波時限，PR（PQ）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。除特殊要求外，建議振幅測量單位統(tǒng)一用毫伏（mV）表示；時間測量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。

圖2 常規(guī)心電圖的波形和測量定義示意圖

由于受呼吸、干擾等因素影響，各心動周期的心電波形存在某些差異，應(yīng)選擇心電圖記錄中最具代表性的心搏，通常選擇基線平穩(wěn)，干擾最小的P-QRS-T波測量。如果多導(dǎo)同步心電圖儀能同時描記出各導(dǎo)聯(lián)平均后的心搏，建議在這個平均后的心搏上測量。一般情況下，不使用濾波裝置，以避免引起心電波形失真。

2.2 振幅測量

2.2.1 P波振幅測量 P波振幅測量的參考水平以P波起始前的水平線為準(zhǔn)。正向振幅自P波起始水平線上緣垂直地測量到波的頂端，負(fù)向振幅自P波起始水平線下緣垂直地測量到波的底端。

2.2.2 PtfV1測量 PtfV1表示V1導(dǎo)聯(lián)的P波終末電勢，是指V1導(dǎo)聯(lián)P波后半部負(fù)向波的寬度（s）和深度（mm）的乘積。測量時，自P波起始水平線下緣作水平延長線與P波的下降支相交，此交點(diǎn)與P波終點(diǎn)之間的水平間距為P的負(fù)向波寬度，水平線與負(fù)向波底端的垂直距離為波的深度（圖3a）。由于是負(fù)向波，應(yīng)在乘積前加負(fù)號，單位為mm·s。如P波終點(diǎn)偏離參考水平線，測量方法仍然相同，如圖3b、3c所示。PtfV1異常時，其絕對值增大，但因是負(fù)值，應(yīng)以＜正常負(fù)值表示，如不采用負(fù)值表示，應(yīng)描述為PtfV1（絕對值）＞正常值。

圖3 PtfV1的測量方法

2.2.3 QRS、ST-T測量 測量QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅統(tǒng)一采用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段（例如受心房復(fù)極影響，預(yù)激綜合征等情況），應(yīng)以QRS波起點(diǎn)作為測量參考點(diǎn)。向上的QRS波成份（R、R'等）自QRS起始部上緣垂直地側(cè)量到波的頂端，向下的波（Q、S等）自QRS起始部下緣垂直地測量到波的底端。

推薦采用J點(diǎn)作為ST段抬高的測量點(diǎn)［5］。關(guān)于ST段壓低的測量點(diǎn)，2009年AHA/ACCF/HRS［5］推薦采用J點(diǎn)作為ST段壓低的測量點(diǎn)，而心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗仍然廣泛使用J點(diǎn)后60 ms或80 ms處作為測量點(diǎn)。建議在尚未取得共識之前，仍采用國內(nèi)、外教科書推薦的方法。ST段呈水平型下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離。ST段呈非水平型下移時，ST段偏移在J點(diǎn)后60 ms或80 ms處測量。建議在報告ST段測量結(jié)果時，應(yīng)說明ST段測量點(diǎn)及ST段移位的類型（水平型，下斜型，上斜型）。測量應(yīng)在QRS起始部與ST段描跡線同一緣（上緣或下緣）之間進(jìn)行。

2.2.4 T波振幅測量 除應(yīng)以QRS起始部作為參考水平外，其測量方法與P波相同。

3 時間測量

使用多導(dǎo)同步心電圖儀記錄可以發(fā)現(xiàn)，由于某些導(dǎo)聯(lián)QRS波前或后有等電位段的存在，測量某一導(dǎo)聯(lián)最寬QRS時間并不能精確地反映真實(shí)的心室除極時間，如圖4所示。鑒于近年多導(dǎo)（特別是12導(dǎo)）同步心電圖儀的廣泛應(yīng)用，已對各波、段時間的測量作如下定義：

3.1 P波時限 P波時限在不同導(dǎo)聯(lián)可有不同，采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖測量最為準(zhǔn)確。應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的P波起點(diǎn)測量至最晚的P波終點(diǎn)。鑒于絕大多數(shù)情況下，額面P環(huán)向量投影與肢體導(dǎo)聯(lián)電軸平行，亦可采用同步記錄的肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖最早的P波起點(diǎn)至最晚的P波終點(diǎn)的間距作為P波時限。如采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波作為P波時限。

3.2 PR（PQ）間期 各導(dǎo)聯(lián)的PR間期可不相同，正確的PR間期測量應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的P波起點(diǎn)至最早的QRS起點(diǎn)的間距。如使用導(dǎo)聯(lián)可以任意組合的3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀，建議采用類似正交體系的組合導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ、aVF、V2或aVL、Ⅱ、V1或Ⅲ、aVR、V2或Ⅲ、V1、V4同步測量，以組合導(dǎo)聯(lián)中最早的P波起點(diǎn)至最早的QRS起點(diǎn)的間距作為PR （PQ）時限。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，應(yīng)選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。

3.3 QRS時限 正確的測量應(yīng)在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中進(jìn)行，以12導(dǎo)聯(lián)中最早的QRS起點(diǎn)至最晚的QRS終點(diǎn)的間距作為QRS波時限。如使用3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄，應(yīng)采用上面提及的類似正交體系的組合導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中QRS最寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。

采用多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄測量某一特定導(dǎo)聯(lián)QRS波成份Q、R、S時限的方法（圖4）。各波成份的分界由QRS起始部參考水平延長線與描跡線的交點(diǎn)決定。測量特定導(dǎo)聯(lián)Q、R、S波時限應(yīng)排除等電位段時間。

圖4 多導(dǎo)同步心電圖P、PR、QRS、QT時限以及特定導(dǎo)聯(lián)Q、R、S時限的測量方法

3.4 QT間期 指12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的QRS起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)的間距。在臨床實(shí)踐中為了降低測量的變異性，建議測量V2或V3導(dǎo)聯(lián)，取其中最長的間距為QT間期。測量QT間期應(yīng)排除U波。

3.5 R峰時間（R peak time） 舊稱類本位曲折時間或室壁激動時間，建議采用術(shù)語R峰時間更為確切。正確的測量應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的QRS起點(diǎn)至特定導(dǎo)聯(lián)R波頂端垂直直線的間距。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，則直接從各導(dǎo)聯(lián)QRS起點(diǎn)測量至R峰。如有R'波，則測量至R'峰，如R波呈切跡，應(yīng)測量至切跡第二個峰。一般測量V1、V2與V5、V6導(dǎo)聯(lián)。圖5為各種波形的R峰時間測量方法。

圖4 各種波形的R峰時間測量方法

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R540.41

A

2095-4220（2015）03-0159-03

2015-04-27）

（本文編輯：崔俊玉）

430030 武漢，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科