柳茵 孔祥明

漏斗胸與心房顫動

柳茵 孔祥明

心房顫動（atrial fibrillation，AF，簡稱房顫）是臨床最常見的心律失常，與嚴(yán)重的臨床致殘率及增高的致死率有關(guān)。房顫的發(fā)生隨著年齡的增加及心血管的異常而增加，孤立性房顫或60歲前沒有心血管危險因素而發(fā)生的房顫比較少見且也未認(rèn)識清楚。目前，普通人群房顫的發(fā)生率約1%～2%，而發(fā)生了房顫的患者中，約10%～20%是孤立性房顫。

盡管孤立性房顫的病理機(jī)制尚未完全闡明，但認(rèn)為是多因素的，有基因易感體質(zhì)的患者在內(nèi)外因素的刺激下觸發(fā)了房顫。無論是局部還是全身炎癥，都認(rèn)為與孤立及非孤立房顫有關(guān)，炎癥在孤立性房顫的發(fā)展中可能起了扳機(jī)作用。而且潛在的結(jié)構(gòu)性因素也可能使個體易患孤立性房顫。

漏斗胸是最常見的先天性胸廓畸形，新生兒中發(fā)生率約為1：800到1：1000，它可以使右心房、右心室、及右心室流出道受壓，從而導(dǎo)致心臟異常，如心搏量下降，靜息性心動過速。漏斗胸患者中二尖瓣脫垂的發(fā)生率也增加，這些心臟異常已明確與活動耐量下降有關(guān)，經(jīng)手術(shù)矯正后可改善（圖1）。猜測漏斗胸可能是通過心臟受壓或某個共同基因的異常而與孤立性房顫的發(fā)生有關(guān)。為了證實(shí)這個假設(shè)，Nicole T.Tran等回顧了SMART（Symptom Mitigation in Atrial Fibrillation）研究，該研究納入患者的胸部CT結(jié)果，比較了其在孤立性房顫、非孤立性房顫，及對照組中漏斗胸的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1 SMART研究特點(diǎn)

圖1 孤立性房顫患者存在嚴(yán)重漏斗胸改變

SMART研究是關(guān)于美國北卡羅來納院外患者房顫癥狀和健康結(jié)果的前瞻性隊(duì)列研究。

來自2008～2012年，于美國北卡羅來納心電生理中心就診，共525位參加者納入SMART研究，其中220位接受了射頻消融術(shù)治療房顫，每位接受消融治療的患者術(shù)前均查胸部CT，這些圖像分析可明確每位患者漏斗胸的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。所有接受消融治療的患者均納入該研究。對照組225例要求18歲以上，均接受胸部CT檢查，排除房顫史，明確每位入選患者的基礎(chǔ)臨床特征。

孤立性房顫主要的預(yù)測變量，孤立性房顫定義為沒有其他房顫危險因素且在60歲前發(fā)生了至少1次有記錄的房顫。房顫危險因素為：心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征、低氧血癥或其他包括先天性異常在內(nèi)的心肺疾病，排除心臟瓣膜病。

患者分為3組：孤立性房顫組，非孤立性房顫組，對照組。對SMART研究隊(duì)列中的不符合上述孤立性房顫定義的患者歸類為非孤立性房顫組。

2 漏斗胸畸形程度指數(shù)

漏斗胸畸形程度指數(shù)（pectus severity index，PSI）作為主要的連續(xù)性結(jié)果變量，有以下四種表現(xiàn)：無、輕、中、重度漏斗胸（圖2）。

3 SMART研究的結(jié)果

從2008～2012年，在SMART研究中確認(rèn)了連續(xù)納入220例接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者，再確認(rèn)225例對照組，房顫組患者年齡較對照組大（60.8歲±11.7歲 vs. 56.1歲±16.3歲）而且男性更多（70.5% vs. 36.4%）。房顫組患者白種人更多（91.5% vs. 66. 5%，P＜0.01）。房顫患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，包括高血壓、冠心病、心衰、心臟瓣膜病和阻塞性睡眠呼吸暫停癥。和非孤立性房顫組患者比較，如前定義的孤立性房顫組患者沒有如上的并發(fā)癥。孤立性房顫組患者年齡也較非孤立性房顫組患者輕（49.5歲±12.0 歲 vs. 63.4歲±10.0歲）。與對照組比較，孤立性房顫組和非孤立性房顫組患者男性更多（分別是68.3%和71.0%）。有嚴(yán)重漏斗胸患者（PSI＞3.25）與沒有嚴(yán)重漏斗胸患者的基線特點(diǎn)如冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病、CABG、PCI、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等沒有差異。

圖2 用Haller方法計(jì)算PSI（漏斗胸嚴(yán)重程度指數(shù)）。即最大跨胸廓橫向內(nèi)徑除以胸廓壓迫最低點(diǎn)處前后內(nèi)徑

4 孤立性房顫與漏斗胸分型

漏斗胸患者：輕度PSI值＞2.5，中度PSI值＞2.8，重度：PSI值＞3.25。SMART研究表明與非孤立性房顫組及對照組比較，孤立性房顫組患者至少存在輕度漏斗胸的百分比例明顯增高（P＜0.01）。孤立性房顫組患者存在中度漏斗胸（PSI值＞2.8）的百分比例也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著增高（P＜0.01）。而且，孤立性房顫組患者存在重度漏斗胸的百分比例也有顯著增高（P＜0.01）。

在所有房顫患者的隊(duì)列中，存在嚴(yán)重漏斗胸中，孤立性房顫的發(fā)生較非孤立性房顫或?qū)φ战M更普遍。而在非嚴(yán)重漏斗胸患者中，孤立性房顫的發(fā)生較非孤立性房顫則更少。在沒有中度漏斗胸的患者中，孤立性房顫的發(fā)生遠(yuǎn)較非孤立性房顫少。綜合比較，沒有輕度漏斗胸的患者中孤立性房顫的發(fā)生遠(yuǎn)較非孤立性房顫少。

5 孤立性房顫心臟結(jié)構(gòu)改變

SMART研究對174例房顫患者經(jīng)心臟超聲評價了射血分?jǐn)?shù)，左房大小，二尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重程度，二尖瓣脫垂等情況的數(shù)據(jù)。在孤立性房顫組和非孤立性房顫組射血分?jǐn)?shù)沒有顯著差異。非孤立性房顫組左房大小較孤立性房顫組顯著較大（4.6±0.75 vs. 3.7± 0.61，P＜0.01）。非孤立性房顫組患者二尖瓣反流分級程度較孤立性房顫組顯著較高（0.69±0.52 vs. 0.48 ±0.47，P=0.04）。在孤立性房顫組中，盡管二尖瓣脫垂的情況有增加的趨勢，但沒有達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為37，5%和21.8%；P=0.063）。

SMART研究分析了445例患者，發(fā)現(xiàn)較非孤立性房顫組和對照組比較，孤立性房顫組明顯更易于合并根據(jù)PSI值限定的輕中重程度的漏斗胸。與非孤立性房顫組和對照組比較，孤立性房顫組PSI值明顯增高。即使校正了潛在的干擾因素，與非孤立性房顫組和對照組比較，孤立性房顫組嚴(yán)重漏斗胸（PSI＞3.25）的發(fā)生率高達(dá)5倍以上。在有輕中重程度漏斗胸的患者中，孤立性房顫的比例較沒有漏斗胸的患者明顯增高。盡管曾經(jīng)報道二尖瓣關(guān)閉不全與漏斗胸伴發(fā)，在我們的研究中，這種關(guān)聯(lián)不能夠用二尖瓣關(guān)閉不全解釋。據(jù)我們所知，這是首次報道漏斗胸與孤立性房顫間潛在的聯(lián)系。

6 漏斗胸與孤立性房顫展望

漏斗胸與孤立性房顫進(jìn)展的聯(lián)系有幾種可能的解釋，漏斗胸可導(dǎo)致右心房和右心室流出道被胸骨壓迫，左心房被脊椎壓迫，心臟向左側(cè)橫向移位。無論患者有無這種心律失常的易患性，左心房的機(jī)械性壓迫可以激活房顫的發(fā)生，這類似于有人提出的吞咽性房顫，可能的機(jī)制是由于吞咽過程中對左心房的機(jī)械刺激導(dǎo)致的迷走反射有關(guān)。

還有認(rèn)為二尖瓣反流可能與孤立性房顫的進(jìn)展有關(guān)，Shasrma等用經(jīng)食管超聲評價57例孤立性房顫患者與100例對照組發(fā)現(xiàn)，66%孤立性房顫患者存在未被臨床識別的二尖瓣反流。幾項(xiàng)研究證實(shí)漏斗胸患者中二尖瓣脫垂的發(fā)生率較高。我們猜測未被認(rèn)識的漏斗胸患者發(fā)生二尖瓣反流的機(jī)制可能與這些患者中房顫的進(jìn)展有關(guān)。然而，我們用經(jīng)胸心臟超聲分析房顫組中在二尖瓣反流程度和二尖瓣脫垂表現(xiàn)情況上，孤立性房顫與非孤立性房顫兩者間沒有顯著差異。所有孤立性房顫患者有輕到中度二尖瓣反流歸因于心律失常的進(jìn)展。

漏斗胸患者由于右心房右心室受壓，右心室充盈量減少導(dǎo)致右心室收縮功能和搏出量下降，為了維持正常心排量，漏斗胸患者交感神經(jīng)系統(tǒng)激活而產(chǎn)生代償性靜息性竇性心動過速，漏斗胸患者增加的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性可能激活了易感患者孤立性房顫的進(jìn)展。

還有一可能是漏斗胸和孤立性房顫存在潛在的共同基因突變。如膠原蛋白的產(chǎn)生異?？蓪?dǎo)致骨骼異常和心房纖維化。目前的看法是孤立性房顫的進(jìn)展是由于患者這種未被完全理解的心律失常進(jìn)展的遺傳傾向性激活的過程。依據(jù)親屬受影響數(shù)目和年齡不同，有陽性家族病史個體易發(fā)展為孤立性房顫的危險性約為3.5倍到＞80%。Olesen等發(fā)現(xiàn)40歲以前為孤立性房顫者與3個單核苷酸多態(tài)性有關(guān)。盡管目前在孤立性房顫和非孤立性房顫的基因研究中，已經(jīng)識別出與心肌形態(tài)學(xué)，體外發(fā)育，心肌離子通道表達(dá)有關(guān)的候選基因，對房顫遺傳學(xué)基礎(chǔ)更加全面的了解，可能會有助于揭示由潛在基因突變連接的漏斗胸與房顫的聯(lián)系。

研究證明在漏斗胸患者中，孤立性房顫比率較非孤立性房顫比率是增加的。另外，今后需要漏斗胸患者孤立性房顫進(jìn)展的大型前瞻性隊(duì)列研究來進(jìn)一步證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。

總之，孤立性房顫患者、非孤立性房顫患者及沒有房顫病史的對照組患者，將近2/3的孤立性房顫患者經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)合并最少輕度的漏斗胸，17%患者發(fā)現(xiàn)合并重度的漏斗，即使校正了潛在的干擾因素，與非孤立性房顫組及對照組相比這種患病率的顯著不同仍然持續(xù)存在。這種聯(lián)系的潛在機(jī)制包括共同的基因異常，心臟結(jié)構(gòu)的直接壓迫，或由于心腔受壓后交感神經(jīng)活性的增加。然而，還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這種聯(lián)系和闡明潛在的機(jī)制。

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R541.75

A

2095-4220（2015）03-0140-03

2015-05-01）

（本文編輯：崔俊玉）

266071 青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院