劉興華++李健++石金柱

[摘要] 目的 分析評價閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床效果。方法 分析該院2009年1月—2014年5月收治的62例后踝骨折采用閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療患者的臨床資料，評價臨床效果。 結果 所有患者均得到隨訪，平均隨訪時間為（21.5±6.5）個月，62例患者骨折平均愈合時間為（9.5±2.5）周，按照美國AOFAS推薦的評分系統(tǒng)有43例為優(yōu)，17例為良，2例為可，優(yōu)良率為96.8%。 結論 閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折療效滿意，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 后踝骨折；閉合復位；空心螺釘內(nèi)固定；臨床效果

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0075-03

后踝骨折為臨床常見的踝關節(jié)骨折類型，由于后踝關節(jié)連接脛骨與腓骨遠端，當后踝骨折后，由于缺少了骨性結構的支持容易導致踝關節(jié)發(fā)生脫位、退行性改變，增加了踝關節(jié)關節(jié)炎的風險[1]。臨床治療后踝骨折可采用保守治療或手術治療，無論采用何種方法，若不能使踝關節(jié)得到有效地復位和固定，都將嚴重影響患者的預后。尋找能將骨折固定愈合至原解剖力學結構、愈合后有正常的踝關節(jié)活動是對醫(yī)務工作者較大的挑戰(zhàn)。該研究對2009年1月—2014年5月收治的62例后踝骨折采用閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取的觀察對象為該院2009年1月—2014年5月所有收治的62例發(fā)生后踝骨折的患者，患者均已經(jīng)影像學檢查確診，其中男36例，女26例；年齡在21～59歲，平均年齡（34.3±6.5）歲；手術時機在骨折后6～5 d，平均（2.1±1.3）d；旋前外旋型9例，旋后外旋型39例，旋前外展型14例。所有患者骨折均為閉合性損傷。

1.2 方法

手術方法：所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者采取仰臥位。首先在C臂X線機下對踝關節(jié)進行手法復位，復位時應沿著與受傷相反的方向推壓移位的骨塊，不同骨折類型選用不同的復位類型。三踝骨折患者首先復位內(nèi)踝和外踝，最后復位后踝；對于旋前型骨折可采用內(nèi)翻的姿勢，使足部呈90°背伸位，雙手對踝關節(jié)進行擠壓復位；而對于旋后型骨折，使足部呈90°背伸位時采用外翻的姿勢復位。透視下觀察復位效果，待復位滿意后繼續(xù)在透視下進行空心螺釘內(nèi)固定，由于后踝關節(jié)患者常合并多處骨折，應先固定外踝，選用兩枚1 mm克氏針維持復位外踝，將針尾折彎后選用空心螺釘固定位置，做一個長度為0.5 cm的切口，擰入導針和攻絲，對骨塊進行加壓。等對骨折進行有效的固定后利用X線檢查踝關節(jié)的正、側(cè)位效果，證實復位及固定滿意后進行縫合與包扎。

術后處理：若患者無韌帶損傷則無需石膏外固定，術后2～3 d根據(jù)癥狀緩解情況進行踝關節(jié)的小范圍活動，若發(fā)生韌帶損傷需要石膏制動6周，術后2～3 d根據(jù)癥狀進行足趾及膝關節(jié)的簡單活動。

1.3 效果評價

根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）推薦的評分系統(tǒng)對治療效果進行評價。優(yōu)：患者踝關節(jié)腫脹消失，踝關節(jié)活動范圍正常，Baird-Jackson改良踝關節(jié)功能評分超過90分；良：踝關節(jié)腫脹明顯改善，踝關節(jié)活動范圍有輕度受限，Baird-Jackson改良踝關節(jié)功能評分介于80～90分；可：踝關節(jié)腫脹及踝關節(jié)活動幅度受限明顯，Baird-Jackson改良踝關節(jié)功能評分超過在70～80分；差：未達到以上標準[2]。優(yōu)良率率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

62例患者均得到了隨訪，隨訪時間在6～38個月，平均隨訪時間為（21.5±6.5）個月，患者骨折愈合時間在6～15周，平均愈合時間為（9.5±2.5）周。根據(jù)美國AOFAS推薦的評分系統(tǒng)，43例治療效果為優(yōu)，17例治療效果為良，2治療效果例為可，優(yōu)良率為96.8%，見表1。

3 討論

踝關節(jié)骨折為常見的骨折類型，踝關節(jié)骨折后常發(fā)生后踝關節(jié)骨折，雖然近些年來關于踝關節(jié)骨折治療取了不小的進展，但是對于踝關節(jié)骨折的預后仍是巨大的挑戰(zhàn)。后踝在解剖結構上起于脛骨遠端，不僅可限制距骨過度后移，而且可以脛骨與腓骨連在一起，對穩(wěn)定踝關節(jié)起著重大的作用。若后踝發(fā)生骨折，將使下脛腓后韌帶失去支持點，失去了對踝關節(jié)的穩(wěn)定作用，因此，后踝骨折容易發(fā)生距骨病理性脫位，嚴重可導致踝關節(jié)韌帶發(fā)生退行性損傷，增大了踝關節(jié)關節(jié)炎發(fā)生的幾率[3]。目前，關于后踝骨折發(fā)生的機制仍不十分明確，因后踝位于脛骨遠端后側(cè)，后方跟腱對其有保護作用，因此后踝位置隱蔽，不會輕易收到損傷，多數(shù)研究結果表明后踝骨折與脛骨遠端扭轉(zhuǎn)暴力密切相關[4]。對于后踝骨折的治療有保守治療與手術治療兩種方法，對于較輕度的骨折可采用保守治療，但對于一般性后踝骨折采用保守治療往往預后不佳，患者踝關節(jié)功能受到影響。手術治療有多種手術方案，但臨床后踝骨折常合并其他骨折，因此在手術入路的選擇上一般考慮內(nèi)、外踝的復位與固定，臨床通常按照外踝、內(nèi)踝、后踝的先后次序?qū)︴钻P節(jié)進行復位，此復位順序的優(yōu)點為開始便復位了踝關節(jié)的形態(tài)[5]。對于復位方法有切開復位與閉合復位兩種方法，采用切開復位進行內(nèi)固定一般切口較大，增大了傷口感染的幾率，而且影響了血液循環(huán)及骨塊的血運，進而影響骨折愈合的速度。而閉合復位內(nèi)固定為微創(chuàng)手術，切口小，不易感染，不影響骨折愈合，利于踝關節(jié)功能的恢復。

目前，國內(nèi)也有多篇關于閉合復位內(nèi)固定治療后踝骨折的報道，均取得了良好的效果。馮青等[6]為研究閉合復位空心螺釘固定治療后踝骨折的臨床效果，對42例后踝骨折采用此方法治療的患者進行了長期隨訪，42例患者中旋后型骨折28例，旋前型骨折14例，最長隨訪時間為76個月，平均22個月，根據(jù)疼痛、踝關節(jié)功能等進行評價，結果顯示41例為優(yōu)、1例為可，優(yōu)良率達97.6%，骨折愈合平均時間為10周。對于發(fā)生三踝骨折時采用閉合復位內(nèi)固定治療后踝骨折效果也較好。王志生等[7]為了研究對于三踝骨折患者采用閉合復位經(jīng)脛后空心鈦釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床效果，對30例后踝骨折合并內(nèi)、外踝骨折的患者進行了治療，患者均為閉合骨折，后踝骨折均超過關節(jié)面的25%，旋后型骨折17例，旋前型骨折13例，其中3例在手術過程中發(fā)現(xiàn)為粉碎性骨折不能復位，對其余27例進行12～48個月的隨訪結果顯示骨折平均愈合時間為12周，骨折全部愈合、無斷釘發(fā)生，優(yōu)18例，良5例，優(yōu)良率達85.2%。該研究中對62例發(fā)生后踝骨折的患者采用閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后，62例患者均得到了隨訪，隨訪時間在6～38個月，患者骨折愈合時間在6～15周，平均愈合時間為（9.5±2.5）周，根據(jù)美國AOFAS推薦的評分系統(tǒng)，43例治療效果為優(yōu)，17例為良，2例為可，優(yōu)良率為96.8%。因此采用閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定方法是治療后踝骨折的有效方法，具有多方面的優(yōu)點：①手術過程中避免了對骨膜的損傷，有利于骨折的愈合；②此手術方法屬于微創(chuàng)手術，手術切口小，降低了手術切口感染的幾率，而且小切口不影響骨折塊的血運，骨折愈合快；③此微創(chuàng)手術手術時間短，患者恢復快，不僅減輕了患者的痛苦，而且縮短了住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔；④采用此微創(chuàng)手術方法骨折愈合時間加快，患者踝關節(jié)功能恢復良好，保證了患者預后的生活質(zhì)量[8]。endprint

綜上所述，采用閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折具有創(chuàng)傷小、不影響骨塊血運、骨折愈合快、愈合優(yōu)良率高等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

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[8] 戚敬濤.閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012（23）：138-139.

（收稿日期：2014-12-20）endprint