丁俊杰

[摘要] 目的 探討嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的救治措施。方法 對(duì)134例嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的損傷類型、救治方法及救治效果進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 該組患者經(jīng)床旁B超檢查表現(xiàn)陽性66例（90.4%），X線檢查表現(xiàn)陽性77例（95.1%），胸腹腔穿刺檢查表現(xiàn)陽性50例（86.2%），早期漏診患者均為胸腹部損傷?；颊咂骄≡簳r(shí)間（28.7±3.7）d，治愈率77.6%，致殘率14.9%，死亡率7.5%。結(jié)論 針對(duì)嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者要優(yōu)先處理危及生命安全的器官損傷，適時(shí)應(yīng)用損傷控制性手術(shù)策略，以保證救治的成功率。

[關(guān)鍵詞] 外科創(chuàng)傷；急診；救治

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（b）-0046-02

嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者多因單一致傷因子而引發(fā)的一處或多處臟器或系統(tǒng)損傷，其中至少存在一處以上損傷會(huì)直接威脅生命安全[1]。因其具有損傷嚴(yán)重、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、機(jī)體循環(huán)紊亂及多發(fā)性創(chuàng)傷等特點(diǎn)，使得臨床診斷也存在一定難度，易發(fā)生漏診或誤診情況，導(dǎo)致急診救治措施開展不當(dāng)，而形成致殘或致死事件[2-3]。該研究中針對(duì)2010年8月—2014年8月間該院所收治134例患者的急診救治進(jìn)行回顧性，旨在通過急救經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為臨床提供參考性建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

134例嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者均為該院所收治，病例中男91例，女43例，年齡范圍9～68歲，平均（35.1±9.3）歲，損傷至入院時(shí)間為1～5 h，平均（2.2±1.2）h，損傷原因中交通事故致傷82例，高處墜傷21例，刀刺傷17例，擠壓傷14例。接診時(shí)收縮壓>90 mmHg者15例（11.2%），50～90 mmHg者73例（54.5%），<50 mmHg者46例（34.3%）；動(dòng)脈血氧分壓為（63.9±17.2）mmHg，平均血氧飽和度為（70.3±12.7）%。

1.2 損傷類型

傷情評(píng)估采用損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）與損傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS），AIS評(píng)分≥3分，以及ISS評(píng)分≥16分者均為嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中對(duì)生命安全存在顯著威脅者為重度創(chuàng)傷。該組患者的AIS評(píng)分為3.2～5.9分，（4.2±1.3）分，ISS評(píng)分為16～51分，（22.7±8.9）分，嚴(yán)重創(chuàng)傷102例，重度創(chuàng)傷32例。以腹部損傷為主者31例，以顱腦為主者35例，以胸部損傷為主者20例，以骨折為主者28例，其他損傷表現(xiàn)者20例。2處臟器損傷者57例（42.5%），3處或以上臟器損傷者77例（57.5%）。救治過程中平均輸血量為（1535.2±298.8）mL，輸血量在4 000 mL以上者12例。

1.3 救治方法

收治患者后立即開展急診救治，首先行液體復(fù)蘇措施，其中深靜脈插管病患共44例（32.8%）；再完成呼吸道處理，維持氣道暢通，其中氣管切開與氣管插管共32例；全面監(jiān)測病患生命體征，針對(duì)性給予對(duì)癥治療。然后開展傷情評(píng)估，其中采用床旁B超檢查者共73例次，X線檢查者共81例次，胸腹腔穿刺檢查者共58例次。實(shí)施常規(guī)急診處理后病患生命體征基本穩(wěn)定后，迅速進(jìn)行急診手術(shù)治療。該組病例中開展急診手術(shù)共79例次，麻醉后同時(shí)完成2處部位以上手術(shù)者共29例次。急診手術(shù)術(shù)式包括腹部探查脾臟切除術(shù)17例，肝修補(bǔ)術(shù)14例；去骨瓣減壓術(shù)、開顱清血腫及顱內(nèi)引流術(shù)35例；骨折復(fù)位固定術(shù)28例，胸腔鏡探查術(shù)20例，存在嚴(yán)重多發(fā)傷表現(xiàn)患者給予損傷控制救治。

2 結(jié)果

該組患者經(jīng)床旁B超檢查表現(xiàn)陽性66例（90.4%），X線檢查表現(xiàn)陽性77例（95.1%），胸腹腔穿刺檢查表現(xiàn)陽性50例（86.2%），早期漏診患者均為胸腹部損傷，由于其他部位損傷的掩蓋而導(dǎo)致漏診?；颊咂骄≡簳r(shí)間為（28.7±3.7）d，經(jīng)救治后痊愈104例（77.6%），致殘20例（14.9%），死亡10例（7.5%）。死亡患者中損傷至手術(shù)時(shí)間在1 h內(nèi)者共2例，損傷至手術(shù)時(shí)間超過1 h者8例。

3 討論

3.1 嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的急診救治關(guān)鍵

針對(duì)嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的救治關(guān)鍵在于盡量縮短救治時(shí)間，保證最佳的搶救時(shí)機(jī)，為急救建立基礎(chǔ)保障，減緩致殘與致死事件的發(fā)生[4]。在該組患者中損傷至手術(shù)時(shí)間在1 h以內(nèi)者發(fā)生死亡僅2例，而損傷至手術(shù)時(shí)間超過1 h者發(fā)生死亡8例，由此可見積極爭取急救時(shí)間是改善病患死亡率的最佳方式。

3.2 嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者急治的步驟與措施

①體格檢查：接受外傷患者后需立即開展全身性檢查，查體方案主要遵循CRASH PLAN順序[5]，以該種方式開展查體檢查可保證重點(diǎn)突出，且不易發(fā)生損傷遺漏情況，從而良好確保體格檢查的有序性與準(zhǔn)確性。

②傷情評(píng)估：經(jīng)體格檢查后，便需進(jìn)行綜合性的傷情評(píng)估，依據(jù)病患的損傷部位、呼吸狀態(tài)、循環(huán)情況及中樞神經(jīng)表現(xiàn)等多發(fā)面來進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分。獲取傷情評(píng)估結(jié)果后，再確認(rèn)病患的嚴(yán)重程度，以此作為基礎(chǔ)完成相關(guān)處理，減輕死亡發(fā)生幾率。

③早期急診救治：在全面評(píng)估病情后，根據(jù)患者的實(shí)際創(chuàng)傷情況再行相應(yīng)急診救治方案。通常針對(duì)具有意識(shí)障礙與休克表現(xiàn)患者需著重開展胸腹部臟器探查，以免因缺乏自覺感受而導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展。存在體征不穩(wěn)定患者首先積極控制體內(nèi)與體外出血情況，給予靜脈通道建立，完成液體輸注促進(jìn)循環(huán)功能穩(wěn)定，該研究中部分患者還采用了中心靜脈置管措施。然后分別連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，給予吸氧等常規(guī)急救措施，血氧飽和度偏低患者給予胸部傷口封閉，常規(guī)吸氧無效者增加應(yīng)用氣管插管與氣管切開等措施。存在血?dú)庑乇憩F(xiàn)者立即給予胸腔閉式引流，血壓水平偏低者給予控制性降壓。

④輔助檢查：所有嚴(yán)重外傷患者均需給予輔助檢查措施，盡量采用床旁檢查方式，緩解轉(zhuǎn)運(yùn)期間發(fā)生二次傷害，必須進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)患者需確保輕抬輕放，注意保護(hù)損傷肢體，避免加重病情而提高風(fēng)險(xiǎn)。急診常用輔助檢查主要為胸腹部穿刺、床旁B超、床旁心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈血氧分壓監(jiān)測等，獲取檢查結(jié)果綜合評(píng)估病情，再行手術(shù)治療。該組患者經(jīng)床旁B超檢查表現(xiàn)陽性66例（90.4%），X線檢查表現(xiàn)陽性77例（95.1%），胸腹腔穿刺檢查表現(xiàn)陽性50例（86.2%），早期漏診患者均為胸腹部損傷，由于其他部位損傷的掩蓋而導(dǎo)致漏診。endprint

⑤手術(shù)救治：積極采用損傷控制性手術(shù)策略，以全面提升病患搶救成功率。該種手術(shù)方式主要為病情危急狀態(tài)下，多方面因素導(dǎo)致一次手術(shù)并無法緩解所有損傷，早期手術(shù)主要控制具有生命危害的病癥，待全身狀態(tài)良好后繼行二期手術(shù)[6]。手術(shù)開展時(shí)還需合理依據(jù)病患診斷情況給予最適合術(shù)式，另外，積極預(yù)防并發(fā)癥，緩解臟器間相互影響也尤為重要[7]。特別在中樞神經(jīng)損傷患者中避免胸腹部病情收到掩蓋；胸腹部損傷患者除臟器損害外還需關(guān)注是否存在腹腔出血狀況；脊柱與盆骨骨折患者容易誤診為腹腔出血；開放性骨折患者易忽略胸腹部臟器損害情況；而腹部損傷為主患者通常缺乏顯著癥狀，務(wù)必開展全面檢測再行針對(duì)性手術(shù)治療。

該組患者平均住院時(shí)間（28.7±3.7）d，經(jīng)救治后痊愈率77.6%，致殘率14.9%，死亡率7.5%，獲得了較為滿意的急救效果。這與韓慶[8]等人對(duì)413例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治結(jié)果基本一致。由此可見，嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者通常均具有較高的臨床風(fēng)險(xiǎn)，在急診救治時(shí)需確保全面、整體的救治觀念，積極爭取急救時(shí)間，優(yōu)先處理危及生命安全的器官損傷，適時(shí)應(yīng)用損傷控制性手術(shù)策略，積極預(yù)防并發(fā)癥，以保證高效的救治成功率。

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[8] 韓慶，楊欣建，白衛(wèi)東，等.413例嚴(yán)重多發(fā)傷的救治體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（4）：337-339.

（收稿日期：2014-12-14）endprint