尚華

[摘要] 目的 探討心房重塑對射頻消融術治療陣發(fā)性心房顫動結果的影響。 方法 按照隨機數(shù)字表法選取2009年7月—2013年7月該院收治的108例陣發(fā)性房顫患者，均采用經(jīng)胸超聲心動圖進行術前檢測，并采用手術治療藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者。所有患者均在電解剖標測結合圖像融合的指導下進行環(huán)肺靜脈電隔離術，術后的1、2、3、6、9和12個月后進行復查，然后每6個月1次復查。3個月后患者未出現(xiàn)AF/AT復發(fā)，則停止抗凝治療，CHADS2評分≥2的患者不停止治療。數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件，采用t檢驗、Mann-Whitney檢驗和χ2檢驗分析。Cox比例風險模型用于預測消融手術后AF/AT復發(fā)因素。 結果 LAVI和PA-TDI持續(xù)時間之間具有極弱的相關性（r=0.2532，P=0.0091）。單因素分析表明手術后AF/AT復發(fā)的預測因素是LAVI和PA-TDI持續(xù)時間；術前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術后AF/AT復發(fā)的獨立預測因素（P=0.003）。其他臨床變量調(diào)整后，第2組、第3組、第4組患者AF/AT復發(fā)的可能性分別是第1組患者4.0倍（P=0.046），6.8倍（P=0.002 7）和10.9倍（P=0.001 2）。結論 采用2個超聲心動圖參數(shù)LAVI和PA-TDI持續(xù)時間對心房重構進行術前評估，有利于預測未服用AAD藥物的PAF患者行RFCA術后的復發(fā)情況。

[關鍵詞] 房顫；消融治療；左心房容積；PA-TDI持續(xù)時間

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）-0080-02

心房顫動是常見的心律失常之一，它增加患者的致殘率和致死率，同時帶來了沉重的社會負擔[1]。心房顫動引起的心房電重構以及心房結構重構的深入研究，促進了心律失常研究的進展。射頻消融病例數(shù)的增加表明射頻消融術對徹底根治部分陣發(fā)性房顫的重要價值，能夠顯著改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量[2-3]。目前對于PA-TDI持續(xù)時間與房顫消融后房顫復發(fā)預后價值的預測因素的研究較少。因此，該研究旨在探討2009年7月—2013年7月間心房重塑對射頻消融術治療陣發(fā)性心房顫動結果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究按照隨機數(shù)字表法選取該院收治的108例陣發(fā)性房顫患者，其中男68例，女40例，平均年齡（56.3±10.6）歲，平均房顫病程（63±14.1）月。均采用經(jīng)胸超聲心動圖進行術前檢測，并采用手術治療、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者。

1.2 標測及消融

所有患者均在電解剖標測結合圖像融合的指導下進行環(huán)肺靜脈電隔離術（CPVI）操作[4-6]，10極標測電極導管；Swartz長鞘；3.5 mm的冷鹽水灌注標測消融導管；應用電解剖標測系統(tǒng)。

1.3 消融術后隨訪

所有患者進行射頻消融術手術后的1、2、3、6、9和12個月后進行復查，然后每6個月1次復查。消融手術完成2個月之后出現(xiàn)了復發(fā)的癥狀、心電圖上出現(xiàn)AF/AT的記錄、24小時動態(tài)監(jiān)測到或者便攜式心電圖監(jiān)測到則確定為復發(fā)。3個月后患者未出現(xiàn)AF/AT復發(fā)，則停止抗凝治療，CHADS2評分≥2的患者不停止治療。根據(jù)隨訪結果將患者分為AF/AT復發(fā)和未復發(fā)兩組。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用平均值±標準差表示，連續(xù)正態(tài)分布變量間差異采用t檢驗，不對稱變量采用Mann-Whitney檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。Cox比例風險模型用于預測消融手術后AF/AT復發(fā)因素。

2 結果

2.1 患者基本特征及術后快速心律失常復發(fā)情況

該研究手術后平均隨訪時間為（20.2±8.9）月，64%的竇性心律患者未服用AAD藥物，10%的患者有器質(zhì)性心臟疾病。相較于維持竇性心律的患者，AF/AT復發(fā)患者的LAVI明顯增大（P=0.03），PA-TDI持續(xù)時間顯著延長（P=0.003）。兩組患者手術前各變量間均差異無統(tǒng)計學意義。見表1和表2。

表1 患者基本特征及術后快速心律失常復發(fā)情況[n（%）]

表2 患者基本特征及術后快速心律失常復發(fā)情況（x±s）

2.2 患者LAVI和PA-TDI持續(xù)時間之間相關性

結果表明LAVI和PA-TDI間具有極弱的相關性（r=0.2532，P=0.0091）。采用單因素和多因素Cox比例風險分析來確定消融手術后出現(xiàn)AF/AT復發(fā)的術前預測因素，單因素結果表明LAVI和PA-TDI是消融手術后出現(xiàn)AF/AT復發(fā)的術前預測因素，而多因素分析確定PA-TDI是消融手術后出現(xiàn)AF/AT復發(fā)的術前預測獨立因素。見表3。

表3 采用Cox回歸分析進行單因素和多因素分析

2.3 根據(jù)患者LAVI中間值和PA-TDI持續(xù)時間中間值的分組

根據(jù)患者LAVI中間值和PA-TDI持續(xù)時間中間值將所有患者分為4組：第1組[LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間<143 ms，N=24（22.22%）]，第2組[ LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間<143 ms，27例（25%）] ，第3組[ LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間≥143 ms，N = 28（25.9%）]，第4組[ LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間≥143 ms，N = 29（26.9%）]。第3組和第4組患者比第1組患者的年紀更大、房顫時間更長、身體質(zhì)量指數(shù)更高（P<0.05）；第3組和第4組患者LAVI和PA-TDI參數(shù)顯著高于第1組和第2組（P<0.05或P<0.01）。見表4和表5。

表4 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的一般資料[n（%）]endprint

表5 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的一般資料（x±s）

注：與第1組相比，aP<0.05， bP<0.01， cP<0.001；與第2組相比，dP<0.05， eP<0.01， f P<0.001；與第3組相比，gP<0.05， hP<0.001。

2.4 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的單因素和多因素分析

術前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術后AF/AT復發(fā)的獨立預測因素（P=0.003）。其他臨床變量調(diào)整后，第2組、第3組、第4組患者AF/AT復發(fā)的可能性分別是第1組患者4.0倍（P=0.046），6.8倍（P=0.002 7）和10.9倍（P= 0.0012）。見表4。

表4 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的單因素和多因素分析

3 討論

該研究結果表明LAVI和PA-TDI持續(xù)時間是AF/AT復發(fā)的獨立預測因素。AF/AT復發(fā)組LAVI水平明顯高于未復發(fā)組，且AF/AT復發(fā)組PA-TDI水平明顯高于未復發(fā)組，進一步單因素和多因素分析均證實LAVI和PA-TDI持續(xù)時間是AF/AT復發(fā)的預測因素。而盡管LAVI和PA-TDII持續(xù)時間均可作為AF/AT復發(fā)的獨立預測因素，但是如果將這兩個指標結合起來可能具有重要的預測價值。Berruezo等[7]對接受CPVA手術的患者進行了持續(xù)6個月的隨訪，其單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫術后復發(fā)的風險隨年齡增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00～1.06，P=0.031）。但是該研究結果中無論是單因素分析還是多因素分析的結果并沒有得出類似結論，其原因可能是與入選患者的年齡寬度有關。該研究中，LVEF的兩組比較分析和單因素、多因素分析均為得出統(tǒng)計學差異，這與崔永亮等對于環(huán)肺靜脈電隔離術治療陣發(fā)性房顫后早期及晚期復發(fā)的臨床預測因素的分析結果一致[8]。

為了進一步闡明LAVI和PA-TDI的預測作用，該研究根據(jù)LAVI和PA-TDI值進行分組比較，結果第3組患者AF/AT的復發(fā)率（6.8倍，P=0.002 7）高于第2組患者（4.0倍，P=0.046）。雖然差異無統(tǒng)計學意義，但是在多因素分析中PA-TDI持續(xù)時間對預測復發(fā)有相關性的趨勢。這些結果提示，PA-TDI持續(xù)時間相較于LAVI在預測不服用AAD藥物的PAF患者行單次RFCA后AF/AT復發(fā)具有的優(yōu)勢，PA-TDI持續(xù)時間是心房重塑及心電重塑的綜合參數(shù)。這2個超聲心動圖參數(shù)是PAF行單次RFCA后AF/AT復發(fā)的獨立預測因素。在臨床工作中，無論是超聲心動圖參數(shù)、LAVI和PA-TDI，都很容易在RFCA和PAF消融前的臨床程序中獲得。使用這2個超聲心動圖參數(shù)的分類作為AF/AT復發(fā)獨立預測因子是在RFCA 和 PAF消融后。該項研究的結果將有助于預測患者的病程進展及預后結果，并幫助考慮入選的附加消融手術方案（例如神經(jīng)節(jié)叢消融），指導合理使用心房重構的藥品（例如腎素-血管緊張素）。作為心房重構的標志物，總心房傳導時間通過使用信號平均電圖確定P波的持續(xù)時間，并成為房顫發(fā)展的可靠預測指標P。Maruyama等報告了通過使用信號平均電圖確定P波的持續(xù)時間成功預測了PAF患者的肺靜脈電隔離術結果。

PA-TDI持續(xù)時間作為一種無創(chuàng)超聲心動圖方法已被驗證用于評估心房激動時間總量。PA-TD持續(xù)時間可以很容易地被記錄下來，并能在臨床實踐中得到應用，已有報告顯示其可作為新發(fā)房顫的發(fā)展的獨立預測因素。在該研究中，雖然單因素分析單獨的LAVI和PA-TDI持續(xù)時間與AF/AT復發(fā)均具有顯著的相關性，而在多因素分析中，這兩個因素無法預測AF/AT的復發(fā)（P =0.40；P=0.09）。Den Uijl等人已經(jīng)描述了LAVI和PA-TDI持續(xù)時間是消融術后房顫復發(fā)的獨立預測因素，并且與LAVI比較，PA-TDI持續(xù)時間對于預測房顫的復發(fā)具有更高的精度。該研究與Den Uijl等結果之間的差異可能是由于較少患者數(shù)量所致。該研究通過術前超聲心動圖參數(shù)、LAVI和PA-TDI持續(xù)時間來預測未服用AAD藥物患者行RFCA術后AF/AT的發(fā)作情況。心律失常很大程度上與RFCA對AF的有限療效相關。報道顯示，LA大小是RFCA術后AF復發(fā)的獨立預測因素，相關研究報道了磁共振成像延遲增強的空間范圍或者三維標測系統(tǒng)評估的LA瘢痕與AF患者行導管消融的結果之間的相關性。

該研究也存在一定的局限性，接下來的研究中應增加入組患者數(shù)量，提供樣本量。且該研究是一個單中心研究，應開展多中心的合作研究，使數(shù)據(jù)更有說服力?？傊?，采用2個超聲心動圖參數(shù)LAVI和PA-TDI持續(xù)時間對心房重構進行術前評估，有利于預測未服用AAD藥物的PAF患者行RFCA術后的復發(fā)情況。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-10-15）endprint