曹玉濤

[摘要]目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法 選取該院2013年2月—2014年5月期間采用PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折57例，男23例，女34例，平均年齡為78歲，年齡在52～96歲，骨折按AO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，均行閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定治療此類(lèi)骨折。 結(jié)果 57例均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5～12月，平均7.2個(gè)月，骨折獲得痊愈，平均愈合時(shí)間為9.5周。術(shù)后切口均無(wú)感染、無(wú)血栓形成，無(wú)髖內(nèi)翻畸形及PFNA松動(dòng)和斷裂。Harris評(píng)分：優(yōu)31例，良19例，中6例，差1例，優(yōu)良率為87.7%。 結(jié)論 PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，下床活動(dòng)早，早期功能鍛煉，防旋轉(zhuǎn)、切割，并發(fā)癥明顯減少。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；PFNA；內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)]R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）04（b）-0054-02

Femoral Intertrochanteric Fracture Clinical Curative Effect Observation of PFNA in the Treatment of Elderly Patients

CAO Yutao

Department of Orthopedics Surgery，The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical School，Qiaihar，Heilongjiang Province，161000 China

[Abstract] Objective To study femoral intertrochanteric fracture of the elderly which is cured by PFNA. Methods From February 2013 to May 2014， PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in 57 cases，male 23 cases ， female 34 cases， the average age was 78 years old， aged 52～96， fracture according to AO classification criteria： 31-A1 type 15 cases， 31-A2 type 23 cases， 31-A3 type 19 cases， all closed reduction， PFNA internal fixation treatment of such fracture. Results 57 cases were followed up， follow-up time were 5～12 months， average time was 7.2 months， fracture heald， average healing time was 9.5 weeks.Postoperative incision infection， thrombosis， no hip varus deformity and PFNA loose and broken.Harris score： excellent 31 cases，good 19 cases，medium 6 cases，poor 1 case， fine rate was 87.7%. Conclusion PFNA treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients， simple operation， small trauma， shorter operation time， blood loss， early ambulation， early functional exercise，anti rotation，cutting，decrease the complications.

[Key words]Intertrochanteric fractures；PFNA；Internal fixation

隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人骨質(zhì)疏松患者越來(lái)越多，而股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)骨折，多見(jiàn)于老年人，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。此種骨折保守治療容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥及原有疾病加重，常導(dǎo)致死亡或病殘，老年人股骨粗隆間骨折最大風(fēng)險(xiǎn)不是骨折本身，而是骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥或并存疾病惡化所導(dǎo)致的死亡[2]。目前，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折早已成為主流，PFNA治療股骨粗隆間骨折已在國(guó)內(nèi)外取得廣泛共識(shí)。該院于2013年2月—2014年5月期間采用PFNA治療股骨粗隆間骨折57例，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組總共57例病人，其中男性病人23例，女性病人34例，年齡在52～96歲，平均年齡為78歲，均是閉合性股骨粗隆間骨折，自患者受傷到手術(shù)時(shí)間為5 h～8 d。導(dǎo)致受傷的原因：高處墜落傷3例，摔傷38例，車(chē)禍傷16例。骨折按AO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，以上病例均采用閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定治療此類(lèi)骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，調(diào)整患者身體條件，控制血壓、控制血糖，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，將患者的內(nèi)科疾病調(diào)整到允許手術(shù)的范圍內(nèi)，術(shù)前多采用骨折肢體皮牽引，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉完畢后，于骨科牽引床上，在透視下行閉合復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后，沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端切開(kāi)3～4 cm切口，逐層切開(kāi)，顯露大轉(zhuǎn)子尖端，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后，用空心鉆鉆孔，用合適的髓內(nèi)針，打入帶瞄準(zhǔn)手柄的股骨近端髓內(nèi)針，調(diào)整進(jìn)針深度，沿著導(dǎo)向套筒所指方向切開(kāi)皮膚，于透視下向股骨頸方向打入導(dǎo)針至股骨頭下5 mm，透視位置良好，測(cè)導(dǎo)針長(zhǎng)度，空心鉆鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，螺旋刀片沿著導(dǎo)針打入，沿著遠(yuǎn)端交鎖釘方向切開(kāi)皮膚，鎖定瞄準(zhǔn)器鉆孔，測(cè)深，合適長(zhǎng)度鎖定釘擰入，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽，止血，沖洗，縫合。endprint

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后12 h該研究應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)患側(cè)下肢行階段性充氣式氣壓泵治療，術(shù)后即指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動(dòng)以及進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，指導(dǎo)家屬幫助按摩下肢肌肉，術(shù)后1周左右指導(dǎo)患者拄雙拐不負(fù)重下地活動(dòng)，4～6周后視患者病情指導(dǎo)患者扶雙拐逐漸負(fù)重行走，我們對(duì)較為嚴(yán)重的粉碎性骨折，下地活動(dòng)的時(shí)間可適當(dāng)延期，根據(jù)病人復(fù)查時(shí)所進(jìn)行的X線(xiàn)平片了解骨折愈合情況確定。

2 結(jié)果

57例均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5～12月，平均7.2個(gè)月，骨折獲得痊愈，平均愈合時(shí)間為9.5周。術(shù)中失血約50～120 mL，平均失血為70 mL，手術(shù)時(shí)間為55～90 min，平均75 min。術(shù)后切口均無(wú)感染、無(wú)血栓形成，無(wú)髖內(nèi)翻畸形及PFNA松動(dòng)和斷裂。Harris評(píng)分：優(yōu)31例，良19例，中6例，差1例，優(yōu)良率為87.7%。53例傷肢功能基本恢復(fù)至術(shù)前，4例患者雖然能行走，但留有輕度肢體疼痛。

3 討論

PFNA是在原來(lái)PFN的基礎(chǔ)上，研究設(shè)計(jì)成功PFNA，既繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)，又進(jìn)行了突出的改進(jìn)。在PFN的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出PFNA的螺旋刀片結(jié)構(gòu)，相對(duì)于螺釘，關(guān)于毀壞和骨質(zhì)的去除螺旋刀片對(duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)破壞較少，這樣對(duì)于骨量明顯減少的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者是具有某種意義；PFNA具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用，這對(duì)于一個(gè)內(nèi)置物是它最大的特點(diǎn)：抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐。為什么抗旋轉(zhuǎn)作用較強(qiáng)，是因?yàn)樵诼菪镀c主釘之間有特殊設(shè)計(jì)限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，因此，螺旋刀片對(duì)骨折端的加壓是通過(guò)沿著主釘滑動(dòng)來(lái)完成的，同時(shí)也獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果，從而加快了骨折的愈合時(shí)間[3]，主釘近端6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特點(diǎn)，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處進(jìn)針插入髓腔，使操作更方便，應(yīng)力分配更加合理。

Friedl[4]等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，為什么PFNA形變量明顯小于其他內(nèi)固定，這是因?yàn)樗惺艿淖畲髴?yīng)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他的內(nèi)固定裝置。Klinger等學(xué)者[5]和Nuber等學(xué)者[6]通過(guò)比對(duì)研究認(rèn)為， PFNA作為股骨粗隆間骨折的首選治療方法的原因在于它不僅明顯縮短病人在院的時(shí)間，早日進(jìn)行功能鍛煉從而讓病人早日負(fù)重，同時(shí)對(duì)于其他內(nèi)固定術(shù)，后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也占優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)我們對(duì)臨床的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，57例PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，手術(shù)時(shí)間短，平均約75 min，失血量少，平均失血量為70 mL，愈合時(shí)間縮短，平均約9.5周，并且減少了術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率，通過(guò)圍手術(shù)期的精心護(hù)理與治療，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，從一定程度上說(shuō)減小了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)關(guān)鍵術(shù)前應(yīng)用牽引床實(shí)現(xiàn)良好的骨折復(fù)位[7]?，F(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的PFNA并發(fā)癥及預(yù)防的總結(jié)如下：術(shù)前明確骨折的分型及髓腔的大小，這樣有利于我們決定所用釘子的長(zhǎng)短和粗細(xì)；將病人置于牽引床上，進(jìn)行閉合復(fù)位，不必太過(guò)于強(qiáng)求小轉(zhuǎn)子復(fù)位，病人軀干與下肢10～15度的內(nèi)收，下肢中立位；入針點(diǎn)選擇是關(guān)鍵，PFNA近端有6度的外偏角，從大粗隆尖向外0.5 cm處鉆入，偏外則引起大粗隆劈裂及股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破，偏內(nèi)則可能發(fā)生骨折錯(cuò)位，打入導(dǎo)針后，注意軸位上導(dǎo)針位置，定位準(zhǔn)確后打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，主釘一旦打入就不能更改，原因是股骨頸骨質(zhì)破壞，穩(wěn)定性大減。植入主釘時(shí)徒手插入瞄準(zhǔn)器，避免暴力錘擊，避免骨折移位；螺旋刀片在股骨頭頸中的位置，正位上位于股骨頭頸中線(xiàn)稍偏下[8]，側(cè)位上位于股骨頸正中，略偏后一點(diǎn)也是可以接受的。所以螺旋刀片可具有最大的抗剪切力作用。主釘尾端的膨大設(shè)計(jì)，是為了確保PFNA尾部能夠順利的插入，轉(zhuǎn)子部需要擴(kuò)大但應(yīng)該從小到大進(jìn)行，對(duì)于髓腔無(wú)需擴(kuò)髓，盡量采用徒手插入主釘，切忌越級(jí)擴(kuò)髓與使用暴力，這樣既可以保護(hù)髓腔內(nèi)的血液供應(yīng)，又避免了轉(zhuǎn)子劈裂以及股骨干的骨折；對(duì)于小轉(zhuǎn)子的移位多不主張另行復(fù)位固定，因?yàn)镻FNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，即使失去內(nèi)側(cè)支持也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，況且復(fù)位固定會(huì)明顯增加創(chuàng)傷。

髓內(nèi)固定作為一種有效的內(nèi)固定方式已經(jīng)逐漸被人們接受。研究者們通過(guò)不斷的改進(jìn)髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)，在頭頸釘?shù)脑O(shè)計(jì)上，已經(jīng)從單方頭螺釘?shù)侥壳暗穆菪镀６宜鑳?nèi)釘近端外翻角度的設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端鎖定孔設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端尖端和凹槽設(shè)計(jì)都是為了更好的提供骨折內(nèi)固定的需求，給予可靠固定，從而使患者早期下地活動(dòng)，提高病人的生活質(zhì)量，降低病死率。相信伴隨著人類(lèi)對(duì)生物力學(xué)理解的加深，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，材料工程學(xué)的發(fā)展，髓內(nèi)釘將會(huì)被應(yīng)用于各類(lèi)人群股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定[9]。

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（收稿日期：2015-01-18）endprint