于桂生

[摘要]目的 分析對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療脛骨Pilon骨折的療效。方法 將該院骨科收治的68例脛骨Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，將其平均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組患者行切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療，實(shí)驗(yàn)組患者行有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療。觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后24個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，顯著低于對(duì)照組的23.53%（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為94.12%，高于對(duì)照組的73.53%（P<0.05）。結(jié)論 相較于切開復(fù)位內(nèi)固定，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療脛骨Pilon骨折的療效更為顯著，可以有效提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，降低并發(fā)癥概率，適于臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]切開復(fù)位內(nèi)固定；有限內(nèi)固定；外固定；脛骨Pilon骨折

[中圖分類號(hào)]R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）04（b）-0046-02

Comparative Observation Open Reduction and Internal Fixation and Limited Internal Fixation Combined with External Fixation of Tibial Pilon Fractures

YU Guisheng

Orthopedic trauma， Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To analyze and contrast the effect of open reduction and internal fixation and limited internal fixation combined with external fixation of tibial Pilon fractures. Methods 68 cases of tibial Pilon fracture patients admitted to our hospital orthopedics were selected as the subjects， which were divided into experimental group and the control group. Patients in the control group with open reduction and internal fixation， patients in the experimental group with limited internal fixation combined with external fixation. Compared the two groups were observed incidence of postoperative complications in patients， and restored the effect of the ankle after surgery 24 months. Results The postoperative complication rate was 2.94% occurred significantly lower than the 23.53% in the control group （P<0.05）. Experimental group after 24 months when the ankle excellent functional recovery was 94.12% higher than that of the control group 73.53%（P<0.05）. Conclusion Compared to ORIF， limited internal fixation combined with external fixation of tibial Pilon fractures more significant， which can effectively improve functional recovery after ankle and reduce the complication probability， suitable for clinical application.

[Key words] ORIF； Limited internal fixation； External fixation； Tibial pilon fractures

目前，Pilon骨折尚無(wú)明確的定義，通常是指脛距關(guān)節(jié)面及脛骨遠(yuǎn)端1/3的骨折，骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮及內(nèi)缺損，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎，常伴有嚴(yán)重的軟組織挫傷及腓骨下段骨折。該病具有并發(fā)癥多、預(yù)后不佳、致殘率高等特點(diǎn)，臨床治療起來(lái)十分棘手。采取何種方式保證復(fù)位效果，加強(qiáng)骨折端固定的穩(wěn)定性，便于盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，降低并發(fā)癥概率，提高預(yù)后質(zhì)量是臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)。2010年4月—2012年4月期間該院對(duì)34例脛骨Pilon骨折的患者應(yīng)用了有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定，并與切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行對(duì)比，旨在為完善脛骨Pilon骨折的臨床治療效果提供有效參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院骨科收治的68例脛骨Pilon骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；新鮮骨折；對(duì)該次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；具有踝關(guān)節(jié)骨折史；近期應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑；合并嚴(yán)重臟器病變；合并糖尿病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將68例脛骨Pilon骨折患者平均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組34例。實(shí)驗(yàn)組：男20例，女14例；年齡：20～60歲，平均年齡（35.5±6.3）歲；致傷原因：重物擊傷8例，摔傷3例，交通傷19例，高處墜落4例；其中Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。對(duì)照組：20～60歲，平均年齡（35.6±6.2）歲；致傷原因：重物擊傷9例，摔傷3例，交通傷18例，高處墜落4例；其中Ⅰ型骨折13例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折類型等一般情況對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者行切開復(fù)位內(nèi)固定方法進(jìn)行治療。方法：采用鋼板（也可應(yīng)用克氏針）將腓骨進(jìn)行有效固定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，在前外側(cè)開一切口切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，通過(guò)克氏針或螺釘固定骨塊。將腓骨切口與踝關(guān)節(jié)切口進(jìn)行固定，通過(guò)X線確定復(fù)位情況，若良好可用螺釘固定好大關(guān)節(jié)骨塊，伴有骺端骨質(zhì)缺失的患者可行植骨術(shù)。通過(guò)鋼板固定好脛骨的內(nèi)側(cè)、前側(cè)。術(shù)后通過(guò)踝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行制動(dòng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者行有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療。方法：小腿前正中及外側(cè)腓骨作切口，充分暴露腓側(cè)，腓骨復(fù)位完成后用管型鋼板與張力帶鋼絲給予固定。復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折處的移位骨折塊，采用克氏針妥善固定，調(diào)節(jié)脛骨關(guān)節(jié)面的平整程度與力學(xué)結(jié)構(gòu)。干骺端與骨干以外固定架給予重新連接。通過(guò)X線觀察踝節(jié)關(guān)面骨折處的復(fù)位情況，復(fù)位良好后用松質(zhì)骨螺釘固定。需要注意的是，針對(duì)無(wú)法用螺釘固定的小骨塊，可采用克氏針固定。通常情況下，外固定架拆除的時(shí)間為術(shù)后6～8周。

1.3 觀察方法

①觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)癥狀及Muzur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)[2]對(duì)比兩組術(shù)后24個(gè)月時(shí)的恢復(fù)效果，并將療效劃分為優(yōu)、良、可、良4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：跖屈>40°，背屈>5°，成角畸形<3°，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感；良：跖屈（30～40）°，背屈（4～5）°，成角畸形內(nèi)翻<3°，成角畸形外翻（3～5）°，間歇性踝關(guān)節(jié)疼痛；可：跖屈（25～30）°，背屈（-5～0）°，成角畸形內(nèi)翻（3～5）°，成角畸形外翻（5～8）°，踝關(guān)節(jié)疼痛；差：跖屈<25°，背屈<-5°，成角畸形內(nèi)翻>5°，成角畸形外翻>（5～8）°，劇烈的踝關(guān)節(jié)疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間的比較以c?檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)軟組織感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)軟組織感染1例，畸形愈合5例，關(guān)節(jié)融合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（c2=4.6101，P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后24個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為94.12%，對(duì)照組為73.53%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（c2=5.3141，P <0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后24個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]

組別 優(yōu) 良 中 差 優(yōu)良率（%）

實(shí)驗(yàn)組（n=34） 22 10 2 0 94.12※

對(duì)照組（n=34） 13 12 9 0 73.53

注：與對(duì)照組對(duì)比，※P<0.05。

3 討論

目前，脛骨Pilon骨折主要采用保守治療及手術(shù)治療方法，但許多臨床研究指出，保守治療及傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案愈后不良，極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給患者的健康及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響[3-4]。因此，選擇一種復(fù)位良好、固定方便、損傷小、術(shù)后利于康復(fù)鍛煉的手術(shù)治療方案對(duì)保障患者的預(yù)后質(zhì)量具有重要的意義。

目前，有資料研究，有限內(nèi)固定與外固定聯(lián)合治療不僅可以起到良好的支撐作用，同時(shí)更加符合生物學(xué)治療原理[5-6]。該研究對(duì)34例脛骨Pilon骨折的患者實(shí)施了有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療，收效確切。筆者對(duì)此治療方案的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，歸納出如下幾點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、安全性佳、創(chuàng)傷小，無(wú)需擴(kuò)張骨折創(chuàng)口，有限內(nèi)固定可以提高創(chuàng)面及骨折的恢復(fù)效果；②小切口固定骨折塊，螺釘及克氏釘可以促使關(guān)節(jié)面取得良好的解剖復(fù)位，利于骨折端的固定與對(duì)線；③外固定架具有牽拉作用，在它的輔助下，肌腱韌帶與軟組織對(duì)骨折端的復(fù)位效果更佳，且充分發(fā)揮出了整復(fù)功能；④穩(wěn)固固定，便于術(shù)后盡早開展功能訓(xùn)練，降低并發(fā)癥發(fā)生率；⑤外固定架可以有效固定脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，改善了術(shù)后關(guān)節(jié)的僵硬程度。此外，有限內(nèi)固定與外固定架聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，在引固定架牽引的作用下可以較好的保持并恢復(fù)踝關(guān)節(jié)間隙，避免踝關(guān)節(jié)粘連，為早期開展功能鍛煉提供了保障；提高了踝關(guān)節(jié)相關(guān)軟骨的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)關(guān)節(jié)窩適應(yīng)距骨的正?；顒?dòng)，降低術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬概率。

許多資料研究顯示，Pilon骨折手術(shù)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，這主要與穿入的內(nèi)固定物損傷組織軟骨密切相關(guān)[7]。而有限內(nèi)固定與外固定架可在直視狀態(tài)下復(fù)位關(guān)節(jié)面，大大降低了軟骨的損傷程度。需要注意的是，為避免外固定所致的釘?shù)栏腥?，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作，保證針道處的無(wú)菌性，降低軟組織感染機(jī)率。有學(xué)者對(duì)76例Pilon骨折患者分別行切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，且并發(fā)癥發(fā)生率更低[8]。該研究結(jié)果顯示與上述結(jié)果基本一致，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，顯著低于對(duì)照組的23.53%（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為94.12%，高于對(duì)照組的73.53%（P<0.05）。結(jié)果可見，相較于切開復(fù)位內(nèi)固定，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療脛骨Pilon骨折的療效更為顯著，可以有效提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，降低并發(fā)癥概率，適于臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-13）endprint