何衛(wèi)斌

[摘要]目的 探討在冠狀動脈介入術（PCI） 前開始靜脈使用鹽酸替羅非班治療老年急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者的療效和安全性。方法 入選78例老年 STEMI 患者，分為試驗組（n=40） 和對照組（n=38）。對照組按急性心梗給予阿司匹林、氯吡格雷等常規(guī)藥物治療，試驗組在對照組基礎上加用鹽酸替羅非班治療，觀察替羅非班對患者手術前后TIMI血流分級、術后30 d和60 d不良心臟事件（MACE）、出血情況。結果 術后兩組 TTIMI3級血流分級、術后30 d和60 dMACE發(fā)生率 （主要是心絞痛和再發(fā)心肌梗死率） ，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而試驗組和對照組出血并發(fā)癥無差別。（P>0.05）。結論 替羅非班能改善PCI手術前后的 TIMI 血流，有利于改善急性心梗缺血心肌的供血，同時未增加出血的風險。

[關鍵詞]替羅非班； 心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入術

[中圖分類號]R541.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）4（b）-0126-02

Tirofiban in Emergency Percutaneous Coronary Curative Effect Analysis of Elderly Acute ST-elevation Myocardial Infarction

HE Weibin

Department of Cardiology Pingdingshan First Peoples Hospital PingDingShan467000 China

[Abstract]Objective To discuss the curative effect of tirofiban on myocardial reperfusion used before percutaneous coronary intervention（PCI） in the old patients with acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI）.Methods A total of 78 old patients acute STEMI were enrolled in the trial from Jan.2011 to Dec.2013；they were randomly divided into 2 groups：tirofiban group（n=40） and placebo group（n=38）.The control group was given aspirin and clopidogrel and other drugs，and the tirofiban group，tirofiban besides routine treatment. The influences of tirofiban on coronary blood flow，30 days mace and 60 days mace （especially angina pectoris and myocardial infarction cardiac infarction） and bleeding were observed.Results The occurrence of TIMI grade 1 flow before PCI，and occurrence of TIMI grade 3 and 2 after PCI in the tirofivan group were superior to those in the control group （P<0.05）.The comparisons in 30 days mace and 60 days mace （especially angina pectoris and myocardial infarction cardiac infarction） after PCI between two groups showed statistical differences （P<0.05）.The percentage of mild bleeding was 10.0% in the tirofiban group and 10.53% in the control group and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Tirofiban can improve TIMI flow before and after PCI and is helpful to reperfusion of ischemia myocardial，but dont increases the risk of mild bleeding.

[Key Words] Tirofiban；Myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention

在STEMI臨床治療中，阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物已常規(guī)應用，糖蛋白受體（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替羅非班以其獨特抗血小板的作用，臨床上國產(chǎn)替羅非班已在全國大多數(shù)醫(yī)院普遍使用，本文旨在探討替羅非班在老年STEM治療中的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2011年1月—2013年12月，共78例住院經(jīng)冠狀動脈造影確認梗死相關動脈且行急診PCI的老年STEMI患者，分為對照組及試驗組，對照組38例，其中男性32例，女性6例，年齡（66.5±6.4）歲；試驗組40例，其中男性33例，女性 7例，年齡（65.8±5.7）歲，兩組年齡、性別、病情無明顯統(tǒng)計學差異；STEMI診斷標準：STEMI診斷和治療指南2010中國。排除發(fā)病時間>12 h，1個月內有重大手術、外傷，出血性疾病，腦血管意外和血小板減少癥，有抗血小板藥物過敏史、感染、肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

對照組予以雙抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，同時予以阿托伐他汀鈣片和低分子肝素等常規(guī)、藥物治療，然后直接行急診PCI治療；試驗組在對照組常規(guī)藥物治療的基礎上，予以糖蛋白受體（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑鹽酸替羅非班（欣維靈，武漢遠大）以10μg/kg 靜推，在3 min推注完畢，隨后0.15μg/（kg·min） 靜脈微量泵持續(xù)泵入36 h。

1.3 冠狀動脈血流分級的判定

試驗組和對照組行急診 PCI，支架置入術前由心內科介入醫(yī)師判定冠脈血流情況，分為 TIMI 0～3級。支架置入術后，由心內科介入醫(yī)師再次判斷患者冠脈血流TIMI分級。

1.4 出血的判定標準

采用改良的 TIMI 出血標準，將出血程度分為輕微或嚴重出血。其中輕微出血是指粘膜、牙齦出血、糞便隱血、穿刺點滲血等情況；嚴重出血是指血常規(guī)血紅蛋白水平下降超過3 g/L的出血或為紅細胞壓積下降≥0.12并需要輸血，或者出現(xiàn)顱內出血。

1.5 隨訪指標

兩組患者出院后均隨訪6個月，分別于術后30 d和術后6個月觀察隨訪指標。包括：術后30 d及6個月不良心血管事件（MACE），包括：心絞痛；再次心肌梗死；心源性死亡；支架內血栓形成。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件分析，計數(shù)資料以絕對例數(shù)或百分率表示，率的比較采用c2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組內和組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料

兩組基礎情況、一般臨床資料、病情、手術情況無明顯差異。（P均>0.05表1）。

2.2 替羅非班對STEMI患者PCI介入手術前、后TIMI血流，術后30 d及6個月不良心血管事件（MACE）及出血的情況

該研究患者在冠脈造影及介入手術前：對照組TIMI 0級血流19（50.00），試驗組TIMI 0級血流8（20.00），兩組有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；對照組有10（26.32）為TIMI 1級血流，而試驗組有20（50.00）為TIMI 1級血流，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而在介入手術后：對照組TIMI 2級血流為10（26.32），試驗組2級血流為2（5.00）；對照組3級血流23（60.53），試驗組3級血流36（90.00），顯而易見介入術后兩組TIMI 2級、3級發(fā)生率的均有明顯統(tǒng)計學差異（P均<0.05）；對照組和試驗組的患者根據(jù)改良的TIMI出血標準分類，對照組患者4（10.53）例輕微出血：包括粘膜出血、牙齦出血、糞便隱血、穿刺點滲血等；對照組和試驗組患者均無嚴重出血，有4（10.00）例輕微出血。兩組輕微出血發(fā)生率比較無明顯的統(tǒng)計學差異（P<0.05），表2、表3。

表2 術前TIMI血流[n（%）]

組別 TIMI3級 TIMI2級 TIMI 1級 TIMI0級 TIMI 0

級血流

試驗組（n=40） 4（10.00） 8（20.00） 20（50.00） 8（20.00） 8（20.00）

對照組（n=38） 2（5.26） 7（18.42） 10（26.32） 19（50.00） 19（50.00）

P值 0.591 0.780 0.029 0.014 0.014

表3 術后TIMI血流[n（%）]

項目（術后TIMI

血流[n（%）]） TIMI3級 TIMI 2級 TIMI 1級 TIMI 0級 TIMI 0

級血流

試驗組（n=40） 36（90.00） 2（5.00） 2（5.00） 0 0（0）

對照組（n=38） 23（60.53） 10（26.32） 5（13.15） 0 0（0）

P值 0.003 0.012 0.089 - -

術后30d試驗組MACE發(fā)生率明顯低于對照組（5.0vs 15.8，P<0.05），主要是體現(xiàn)在患者心絞痛發(fā)生率較對照組低（P<0.05），試驗組患者發(fā)生1例心絞痛而對照組發(fā)生3例心絞痛（2.5vs 10.6%，P<0.05）；試驗組患者未發(fā)生支架內血栓形成，而對照組患者發(fā)生1例支架內血栓形成，兩組之間無顯著差異性。術后6個月試驗組患者MACE發(fā)生率同樣顯著低于對照組（10.0% vs 28.93%，P<0.05），除同樣的心絞痛發(fā)生率較低外（7.5% vs 15.78%，P<0.05），試驗組患者再發(fā)心肌梗死率也遠低于對照組（2.5% vs 13.15%，P<0.05）；試驗組未再發(fā)生心源性死亡和支架內血栓，對照組發(fā)生再次心源性死亡1例和支架內血栓0例，兩組患者之間差異無統(tǒng)計學意義見表4。

3 討論

在本文章中對照組TIMI 0、TIMI 1級血流和試驗組比較，兩組有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；在介入手術后：對照組TIMI 2級血流、3級血流和試驗組比較均有明顯統(tǒng)計學差異（P均<0.05），提示在介入手術前使用鹽酸替羅非班能提高老年STEMI介入手術后缺血心肌的供血，提高介入手術后 患者TIMI 3級血流的比率，國內許多研究已予以報道[1-3]。替羅非班不僅可以改善老年STEMI介入手術前冠脈血液循環(huán)，而且可以提高PCI術后 TIMI血流分級，增加病變血管引起缺血心肌的供血。國外多中心研究[4]也說明應用阿斯匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物，靜脈聯(lián)合應用低分子肝素和替羅非班的介入手術治療患者冠脈供血較對照組明顯增加，兩組介入手術后復合缺血事件沒有明顯差異。

在STEMI患者術前及術后予以阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物治療已成為心內介入的常規(guī)用藥，但其抑制血小板作用在有些患者術前和術后心血管事件仍有發(fā)生，結果不盡人意。而血小板糖蛋白（GP）Ⅱh/Ⅲa受體拮抗劑以其獨特抗血小板作用，能有效改善缺血心肌的供血，國內外有大量臨床研究表明其能明顯減少急性心肌梗死（AMI）患者隨訪期間主要不良心臟事件（MACE），提高PCI成功率[5-6]。在本文當中，術后30d試驗組MACE發(fā)生率明顯低于對照組（5.0%vs 15.8，P<0.05），主要是體現(xiàn)在患者心絞痛發(fā)生率較對照組低（P<0.05），試驗組患者發(fā)生1例心絞痛而對照組發(fā)生3例心絞痛（2.5%vs 10.6%，P<0.05）；術后6個月試驗組患者MACE發(fā)生率同樣顯著低于對照組（10.0% vs 28.93%，P<0.05），除同樣的心絞痛發(fā)生率較低外（7.5% vs15.78%，P<0.05），試驗組患者再發(fā)心肌梗死率也遠低于對照組（2.5% vs13.15%，P<0.05）。

在RESTORE等研究中替羅非班組術后6個月主要終點事件發(fā)生率也比對照組低[7]。這些結果充分支持替羅非班的在介入手術中及老年STEMI中應用。雖然替羅非班能進一步改善缺血心肌供血，降低介入手術后復合缺血事件發(fā)生率，但是仍然有些研究中說明出血并發(fā)癥有所增高[8]。Labinaz等[9]的一篇薈萃分析則表明應用中劑量鹽酸替羅非班不會增加STEMI介入術后患者嚴重出血的風險，但輕微出血的風險會有所增加。在本文中沒有發(fā)現(xiàn)使用替羅非班的對照組患者輕微出血包括粘膜出血、牙齦出血、糞便隱血、穿刺點滲血及嚴重出血與試驗組統(tǒng)計學沒有明顯差異性，我們分析該結果與使用的劑量和持續(xù)時間可能有關，在STEMI介入手術中替羅非班的使用是相對安全的[10-14]。在我們的結果中可以發(fā)現(xiàn)在老年STEMI術前、術后應用阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板藥物，聯(lián)用低分子肝素及持續(xù)靜脈泵入替羅非班能明顯降低介入手術后的心血管事件，沒有增加輕微、嚴重出血事件并發(fā)癥，其在介入手術治療中的療效和安全性是可靠的。通過以上結果表明在老年STEMI介入手術治療的基礎之上，聯(lián)合應用替羅非班可以進一步抗血小板聚集，防止老年STEMI中冠狀動脈病變血管血小板血栓的形成，從而減少缺血終點事件的發(fā)生率。事實上許多開展介入手術的醫(yī)院在STEMI介入手術中聯(lián)合應用替羅非班已越來越廣泛。

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（收稿日期：2015-01-07）