陳林 余春華 李俊英

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）因其操作簡單、安全、留置時間長，適用于化療和靜脈營養(yǎng)支持等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床[1,2]。據(jù)報道，PICC致靜脈血栓發(fā)生率為2.0%-37.5%[3]，縮短PICC的留置時間，給患者帶來極大危害和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是不容忽視的并發(fā)癥。為了解肺癌患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的相關(guān)因素及特點，以減少靜脈血栓的發(fā)生，并提出個體化的護理措施。本研究對1,538例安置PICC的肺癌患者進行回顧性分析，現(xiàn)將發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓病例情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 將2010年1月-2013年9月間在華西醫(yī)院胸部腫瘤病房住院化療的1,538例肺癌患者作為研究對象。征得患者和家屬同意，簽署《經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管同意書》，1,538例患者均置入PICC。

1.2 材料 患者使用同一廠家的PICC，PICC連接肝素帽，透明敷貼（10 cm×10 cm）及醫(yī)用膠布固定導(dǎo)管。

1.3 操作方法 由培訓(xùn)合格的靜脈專科護士對患者及家屬進行PICC置入相關(guān)注意事項的告知，并評估患者血管狀況及凝血功能，選擇合適的血管在局部麻醉下行PICC置入，送管動作輕柔，減少血管內(nèi)膜損傷，全程嚴(yán)格無菌操作。置管成功后患者進行胸部X片，確定PICC尖端位于上腔靜脈內(nèi)。

1.4 靜脈血管的觀察與確診 患者PICC留置期間，嚴(yán)密觀察置管肢體有無腫脹、疼痛、臂圍增加等臨床癥狀，對有臨床癥狀疑似發(fā)生靜脈血栓的患者，行彩色多普勒超聲以確診是否發(fā)生靜脈血栓。

1.5 靜脈血栓處理方法 確診靜脈血栓的患者遵醫(yī)囑進行抗凝治療，囑患者抬高患肢，指導(dǎo)患者患肢的活動，禁忌按摩患肢，定期監(jiān)測凝血功能情況。靜脈血栓的治療方案為口服華法令和（或）皮下注射低分子肝素，抗凝治療2周左右，再拔除PICC。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，用百分比描述患者血栓在性別、年齡、置管肢體、穿刺靜脈、血小板、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原值（ fibrinogen, FIB）影響下的發(fā)生情況；靜脈血栓發(fā)生的單因素分析采卡方檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1,538例患者，男性1,113例，女性425例；年齡25歲-84歲，平均年齡為（55.81±10.45）歲，年齡≥60歲為952例，＜60歲為586例；左側(cè)置管322例，右側(cè)置管1,216例；經(jīng)貴要靜脈置管1,348例，肘正中靜脈置管119例，頭靜脈置管71例；血小板計數(shù)＜100×109/L的82例，（100-300）×109/L的1,277例，＞300×109/L的179例；PT＜10 s的97例，10 s-14 s的1,426例，＞14 s的15例；FIB值＜2 g/L的59例，2 g/L-4 g/L的899例，＞4 g/L的580例。共發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓38例，其中男性21例，女性17例；年齡30歲-78歲，平均年齡為56歲，年齡≥60歲為23例，＜60歲為15例；經(jīng)左側(cè)置管13例，右側(cè)置管25例；經(jīng)貴要靜脈置管26例，肘正中靜脈置管5例，頭靜脈置管7例；血小板計數(shù)＜100×109/L的2例，（100-300）×109/L的34例，＞300×109/L的2例；PT＜10 s的3例，10 s-14 s的34例，＞14 s的1例；FIB值＜2 g/L的2例，2 g/L-4 g/L的15例，＞4 g/L的21例。以上患者無一例發(fā)生肺栓塞。

2.2 靜脈血栓的發(fā)生率 1,538例患者中出現(xiàn)置管肢體疼痛、腫脹不適或臂圍增加2 cm以上等癥狀共47例，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為靜脈血栓的患者共38例，PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率2.47%。其中2010年共置管341例，發(fā)生血栓10例，發(fā)生率為2.93%；2011年置管342例，發(fā)生血栓7例，發(fā)生率為2.05%；2012年置管486例，發(fā)生血栓10例，發(fā)生率為2.05%；2013年1月-9月共置管369例，發(fā)生血栓11例，發(fā)生率2.98%。

2.3 發(fā)生靜脈血栓的時間段 38例發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者中，發(fā)生在PICC置管后2周內(nèi)共28例（71.8%），發(fā)生在1個月共內(nèi)34例（89.5%），發(fā)生在置管后1個月以后共4例（10.5%）。最早發(fā)生在置管后第2天，最晚發(fā)生在置管后的93天。平均天數(shù)為（15.12±7.15）天（圖1）。

2.4 發(fā)生靜脈血栓相關(guān)因素 對1,538例發(fā)生靜脈血栓患者相關(guān)因素進行分析，單因素分析結(jié)果顯示，年齡對血栓發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），性別、置管肢體、置管靜脈和FIB值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.5 肺癌患者PICC相關(guān)靜脈血栓的Logistic回歸模型 單因素分析結(jié)果顯示性別、置管肢體、置管靜脈及FIB值對PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），則將性別、置管肢體、置管靜脈及FIB值引入二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示性別、穿刺靜脈、FIB值進入回歸模型，且有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

圖1 靜脈血栓發(fā)生時間Fig1 The occurrence time of the vein thrombosis

表1 PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率Tab1 The incidence and chi-square test of the vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters

表2 Logistic回歸分析結(jié)果Tab2 The result of Logistic regression analysis

3 討論

PICC相關(guān)靜脈血栓是后果嚴(yán)重、并受到廣泛關(guān)注的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%-37.5%[3]。本研究PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為2.47%。在不同研究靜脈血栓的發(fā)生率差異較大，這可能與納入研究的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。有研究[4]顯示PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為38.5%的研究中，包括了無癥狀的PICC相關(guān)靜脈血栓；而本研究主要針對有癥狀的患者進行分析，發(fā)生率為2.47%，這與Evans[5]和King[6]結(jié)果相似。在本研究中，靜脈血栓的診斷是采用彩色多普勒超聲，而靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，但因其成本高，而且有創(chuàng)，不作為首選。

本研究中的38例PICC相關(guān)靜脈血栓患者，發(fā)現(xiàn)血栓的平均天數(shù)為（15.12±7.15）天。在Yi等[7]和Ong等[8]的研究報道中顯示PICC相關(guān)血栓發(fā)生的平均時間分別為（12.45±6.17）天、（12.41±11.0）天，與本研究結(jié)果接近，所以在置入PICC 2周左右應(yīng)警惕靜脈血栓的發(fā)生。在PICC置入早期，置管過程引起的血管內(nèi)膜損傷尚未恢復(fù)，同時導(dǎo)管留置過程中隨著患者的活動也會對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激，進而增加血栓形成的風(fēng)險。所以應(yīng)對早期帶管患者進行重點關(guān)注和健康教育：指導(dǎo)患者在置管后72 h做握拳活動，熱敷置管靜脈以及加強飲水。

研究結(jié)果顯示，性別是PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素，女性患者較男性患者更容易發(fā)生靜脈血栓。而針對此因素的研究國內(nèi)外觀點尚不統(tǒng)一。Allen等[9]與母斐等[10]的研究提示性別與靜脈血栓無明確相關(guān)性；而Fletcher等[11]研究結(jié)果顯示男性患者的發(fā)生率高于女性患者。但值得注意的是，在本研究中的425例女性患者中，超過85%的患者年齡高于50歲，處于此年齡階段的女性由于雌激素下降，會增加血液粘度。所以，女性患者也應(yīng)成為關(guān)注的重點人群。

置管靜脈的選擇與PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生有相關(guān)性，且頭靜脈的血栓發(fā)生率高于貴要靜脈及肘正中靜脈。這與Marnejon等[12]的研究結(jié)果相同。所以在PICC置入前，護理人員應(yīng)掌握血管結(jié)構(gòu)，充分評估患者血管情況，選擇合適的穿刺血管。因貴要靜脈管徑粗、靜脈瓣少，是PICC置入的首選靜脈，頭靜脈內(nèi)靜脈瓣膜較多，其管腔由下至上逐漸變細(xì)，分支多，且匯入中心靜脈的角度小，增加置管難度及反復(fù)送管的次數(shù)。同時血管損傷是PICC相關(guān)靜脈血栓形成的始動因素，置管困難、反復(fù)送管會加重對血管的損傷，增加靜脈血栓的危險。所以在PICC置入時，盡量避免選擇頭靜脈，同時爭取一次性穿刺成功及送管。

此外，研究結(jié)果顯示FIB值與PICC相關(guān)靜脈血栓密切相關(guān)，F(xiàn)IB值＞4 g/L的患者的靜脈血栓發(fā)生率高于FIB值≤4 g/L的患者。1946年，Angele等[13]提出靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成的三大要素。纖維蛋白原與全血粘度、血沉及血小板聚集之間呈正相關(guān)，提示血漿纖維蛋白原含量升高，可使血液粘度增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)，促進血栓形成[14]。所以在PICC置入前和留置過程中，不能忽視患者凝血功能的監(jiān)測，F(xiàn)IB值＞4 g/L的患者盡量避免PICC置入，如因治療的需要安置PICC，應(yīng)該密切監(jiān)測患者置管肢體的癥狀與FIB值，及時發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)，早期處理。

年齡、置管肢體、血小板計數(shù)及PT不是PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素。相關(guān)研究[7,11]表明置管肢體、PT對PICC相關(guān)血栓發(fā)生無影響，與本研究結(jié)果一致；目前的針對年齡及血小板計數(shù)的相關(guān)研究結(jié)果尚不統(tǒng)一[15,16]，故有待進一步探討和分析。

腫瘤本身就是一種血栓形成的潛在因素，腫瘤細(xì)胞可以激活凝血因子V，能使血液粘度增高[17]，而接受PICC置入的腫瘤患者，穿刺本身會對血管壁造成損傷，均會增加靜脈血栓的發(fā)生率。為減少PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生，靜脈?？谱o士在不斷提高穿刺技能同時，還要根據(jù)患者情況，選擇合適的靜脈、凝血功能正常的患者進行PICC置入，加強置管肢體的觀察和患者健康教育，以便有效控制靜脈血栓的發(fā)生，延長PICC的使用時間。