張 勇, 馬 靜, 白承新

論 著

靶控輸注靜脈麻醉在眶壁骨折修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

張 勇, 馬 靜, 白承新

目的 對(duì)比眶壁骨折修復(fù)術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉與舒芬太尼七氟醚靜吸復(fù)合麻醉臨床麻醉效果的差異性，探討眶壁骨折修復(fù)術(shù)更為合理的麻醉方法。 方法 對(duì)應(yīng)用眶壁骨折修復(fù)術(shù)治療的132例眶壁骨折患者，根據(jù)麻醉方案分為觀察組66例和對(duì)照組66例。觀察組采用靶控輸注(TCI)全憑靜脈麻醉,對(duì)照組采用靜吸復(fù)合麻醉;跟蹤隨訪，對(duì)比兩組的臨床應(yīng)用情況。 結(jié)果 麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)顯著下降(P<0.05)。觀察組的MAP為(112.85±27.61)mmHg，顯著高于對(duì)照組(100.27±22.78)mmHg;觀察組的HR為(75.56±6.47)次/min，顯著高于對(duì)照組(70.54±6.27)次/min，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的睜眼時(shí)間為(4.97±2.43)min，自主呼吸時(shí)間為(4.89±1.83)min，拔管時(shí)間為(6.37±2.17)min，鎮(zhèn)靜效果評(píng)分(OAAS)為(3.45±0.89)分，不良反應(yīng)發(fā)生率(18.18%)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 與常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉相比，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚TCI全憑靜脈麻醉不僅能夠顯著改善患者的麻醉效果，而且安全性更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

瑞芬太尼； 丙泊酚； 全憑靜脈麻醉； 靶控輸注； 舒芬太尼； 七氟醚； 靜吸復(fù)合麻醉； 眶壁骨折

眶壁骨折是一種由于外力因素而導(dǎo)致眼部眶壁發(fā)生骨折，是臨床常見(jiàn)的眼科疾病之一，其致傷原因主要為運(yùn)動(dòng)損傷、交通意外、斗毆等。近年來(lái)，隨著體育以及交通事業(yè)的蓬勃發(fā)展，眶壁骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。麻醉作為手術(shù)重要的輔助手段，目前學(xué)者普遍認(rèn)為[1-2]，合理的麻醉方案不僅能夠維持生命體征平穩(wěn)，而且術(shù)后清醒時(shí)間短，拔管快速、安全。自2009年4月至2014年5月，我們對(duì)132例眶壁骨折患者在眶壁骨折修復(fù)術(shù)中采用瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注(TCI)全憑靜脈麻醉，取得了較為滿意的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共132例患者。根據(jù)麻醉方案不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各66例。觀察組：男性40例，女性26例；年齡18～51歲，平均(46.55±8.74)歲。均采用瑞芬太尼-丙泊酚TCI全憑靜脈麻醉。對(duì)照組：男性41例，女性25例；年齡19～50歲，平均(45.93±8.65)歲。均采用靜吸復(fù)合麻醉。本研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴以復(fù)視及眼球內(nèi)陷為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)CT檢查確定為眶壁骨折；⑵符合眶壁骨折修復(fù)術(shù)治療指征；⑶病程<15 d；⑷有明確外傷史；⑸心、肝、腎等重要臟器無(wú)嚴(yán)重異常；⑹無(wú)麻醉相關(guān)禁忌證；⑺患者同意治療方案，簽署知情同意書；⑻患者配合完成隨訪，無(wú)脫落；⑼經(jīng)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)并跟蹤隨訪兩組患者的性別、年齡、就診時(shí)間、骨折類型、致傷原因等情況。

1.2 麻醉方法 兩組患者在術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，連接心電、脈搏、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)。

觀察組采用TCI麻醉誘導(dǎo)：⑴丙泊酚。血漿靶濃度為2.5～5.0 μg/ml。⑵瑞芬太尼。血漿靶濃度為4～6 ng/ml。⑶腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值降至60以下時(shí)，靜脈給予順式阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg。⑷麻醉誘導(dǎo)3 min后進(jìn)行氣管插管。⑸術(shù)中維持瑞芬太尼血漿靶濃度不變。丙泊酚血漿靶濃度，根據(jù)麻醉深度以及患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量，維持 BIS值在40～60。在手術(shù)結(jié)束的前10 min給予芬太尼2.0 μg/kg注射。

對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼0.08 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg+2%～5%七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，經(jīng)口氣管插管，待成功進(jìn)行機(jī)械通氣后，確認(rèn)導(dǎo)管的位置良好，維持麻醉用藥：每小時(shí)靜脈輸注舒芬太尼0.2 μg/kg+2%七氟醚吸入。在手術(shù)結(jié)束前5 min，停止給予麻醉藥，術(shù)后叫醒并觀察30 min后無(wú)異常，則返回病房。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在手術(shù)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管后(T3)、手術(shù)10 min后(T4)以及拔管時(shí)(T5)，測(cè)量患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)以及心率(HR)；手術(shù)結(jié)束后記錄患者的睜眼、自主呼吸、拔管時(shí)間以及鎮(zhèn)靜效果評(píng)分(OAAS)[3]；術(shù)后跟蹤隨訪24 h，詳細(xì)記錄躁動(dòng)、惡心嘔吐以及疼痛等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MAP、HR結(jié)果比較 麻醉前，兩組患者的MAP、HR相近(P>0.05)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者的MAP、HR均顯著降低，與麻醉前比較(P<0.05)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的MAP、HR下降幅度顯著小于對(duì)照組，但在T1時(shí)間點(diǎn)，其MAP、HR顯著高于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T2～T5的相同時(shí)間點(diǎn)上，兩組患者的MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者蘇醒情況比較 術(shù)后觀察組患者的睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間以及OAAS評(píng)分，均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)結(jié)果比較 觀察組術(shù)后患者躁動(dòng)4例，惡心嘔吐6例，疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.18%；對(duì)照組術(shù)后患者躁動(dòng)6例，惡心嘔吐9例，疼痛4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.79%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P<0.05，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較

組別T1MAP/mmHgHR(次/min)T2MAP/mmHgHR(次/min)T3MAP/mmHgHR(次/min)T4MAP/mmHgHR(次/min)T5MAP/mmHgHR(次/min)觀察組127.64±32.5682.53±7.71112.85±27.61△*75.56±6.47△*126.57±12.9478.61±6.87130.35±22.6880.72±5.58128.42±19.8381.43±4.96對(duì)照組126.74±30.2581.17±7.59100.27±22.78△*70.54±6.27△*125.92±20.5677.28±6.41129.64±21.3981.42±5.73127.59±20.1182.57±4.55

注：與麻醉前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組蘇醒情況比較

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的熟練以及填充材料的發(fā)展，手術(shù)治療已經(jīng)成為眶壁骨折的首選治療方案[4-6]。麻醉方法合理化，不僅對(duì)麻醉效果及手術(shù)治療效果具有重要的影響，同時(shí)能降低麻醉術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠促進(jìn)患者的康復(fù)。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物之一，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)約為芬太尼10倍，是目前臨床常用的阿片受體激動(dòng)劑之一。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果顯著、起效時(shí)間短、手術(shù)應(yīng)激性小、血液動(dòng)力學(xué)影響小、激素水平變化小以及呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)。七氟醚作為可吸入氣體，目前已廣泛應(yīng)用在麻醉中，其主要優(yōu)點(diǎn)為血?dú)夥峙湎禂?shù)低，停藥后可快速排出。舒芬太尼-七氟醚靜脈復(fù)吸麻醉已成為臨床常用的麻醉方案之一。隨著麻醉學(xué)以及麻醉藥品的更新發(fā)展，瑞芬太尼-丙泊酚TCI全憑靜脈麻醉逐漸受到臨床的重視[7-10]。瑞芬太尼作為臨床常用的超短效阿片類新型鎮(zhèn)痛藥物之一，與傳統(tǒng)的麻醉藥物相比，其血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，麻醉誘導(dǎo)效果更快，術(shù)后蘇醒時(shí)間更短。丙泊酚作為常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，藥物起效快，劑量調(diào)整方便，患者蘇醒快，血藥濃度穩(wěn)定，二者結(jié)合進(jìn)行TCI全憑靜脈麻醉，具有協(xié)同鎮(zhèn)靜的作用[11-12]。本研究中麻醉誘導(dǎo)后，觀察組的MAP及HR波動(dòng)更小，術(shù)后觀察組的蘇醒情況以及不良反應(yīng)情況，顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示觀察組患者的麻醉安全性更理想。

綜上所述，與舒芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合麻醉相比，瑞芬太尼-丙泊酚TCI全憑靜脈麻醉，蘇醒更快，安全性更好，值得臨床推廣。

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Application of target controlled infusion (TCI) intravenous anesthesia in repairing orbital fracture

ZHANGYong，MAJing,BAICheng-xin.

(DepartmentofAnesthesiology，LiaoningCancerHospital，Shenyang110042,China)

Objective To compare the differences of clinical effects in TCI total intravenous anesthesia with remifentanil propofol and sufentanil combined with sevoflurane anesthesia for repairing orbital fracture, to explore the more reasonable orbital fracture repair anesthesia. Methods According to anesthesia scheme, 132 cases of orbital fracture were divided into the observation group (66 cases) which were given TCI total intravenous anesthesia and the control group (66 cases) which were treated with given intravenous compound with inhalation anesthesia, we made the follow-up and comparison of the clinical applications between the two groups were performed. Results After induction of anesthesia, mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) in the two groups decreased significantly (P<0.05).MAP(112.85±27.61)mmHgintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthat(100.27±22.78)mmHginthecontrolgroupMAP;HR(75.56±6.47)t/minintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthat(75.56±6.47)t/mininthecontrolgroup(P<0.05),thedifferenceswerestatisticalsignificance;Intheobservationgroup,thepatientswitheyesopeningtimewas(4.97±2.43)min,spontaneousbreathingtimewas(4.89±1.83)min,extubationtime(6.37±2.17)min,OAASscorewas3.45±0.89andtheincidenceofadversereactionwas18.18%,theyweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05),thedifferencewerestatisticalsignificance. Conclusion Compared with conventional intravenous and inhalation anesthesia, TCI total intravenous anesthesia with remifentanil propofol can not only improve anesthesia effect significantly, but also has better security. It is worth clinical promotion.

Remifentanil; Propofol; Total intravenous anesthesia; Target controlled infusion; Sufentanil; Sevoflurane; Intravenous and inhalation anesthesia; Orbital fracture

110042 遼寧 沈陽(yáng)，遼寧省腫瘤醫(yī)院 麻醉科(張 勇)；沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 麻醉科(馬 靜)；遼寧省金秋醫(yī)院 麻醉科(白承新)

張 勇(1973-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.019

R

A

1673-7040(2015)01-0051-03

2014-10-20)