李文娟, 鄭 犖, 王 娜

論 著

“橋”式修補術治療陰道前壁膨出的療效分析

李文娟, 鄭 犖, 王 娜

目的 探討陰道前壁“橋”式縫合術治療陰道前壁脫垂的療效。方法 回顧性分析自2007年7月至2013年5月，采用手術治療陰道前壁脫垂58例患者的臨床資料，其中陰道前壁“橋”式縫合術30例，傳統(tǒng)的陰道前壁修補術28例；比較兩種術式的近期療效。結果 陰道前壁“橋”式縫合術的手術時間為(21.50±3.80) min，術中出血量為(30.00±3.20) ml，術后復發(fā)率為3.33%，與傳統(tǒng)術式的手術時間(48.50±3.50) min、術中出血量(74.00±5.60) ml、術后復發(fā)率14.29%進行比較，其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 與傳統(tǒng)術式比較，“橋”式縫合術治療陰道前壁脫垂的手術時間短，術中出血少，術后復發(fā)率低，近期療效滿意。

陰道前壁脫垂； 陰道前壁橋式縫合術； 陰道前壁修補術

陰道前壁膨出為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)性疾病，是中老年女性常見疾病，其手術治療是較有效的方法之一[1]。隨著我國人口老齡化進程加快，POP的發(fā)病率逐年上升，并已成為一個重要的健康問題。傳統(tǒng)的陰道前壁修補術僅切除多余的陰道黏膜，未達到重建盆底結構的目的，術后復發(fā)率較高。而自體組織“橋”式陰道前壁修補術是將膨出的陰道黏膜折疊縫合成“橋” 形[2-3]，起到支撐和加強盆底筋膜張力的作用[4-5]。自2007年7月至2013年5月，我們對陰道前壁膨出的患者，采用陰道前壁“橋”式縫合術治療，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共58例患者。年齡45～70 歲，平均56 歲。其中，孕次2～6 次，產次1～4 次；絕經后45 例(77%)，合并高血壓8 例，糖尿病4 例。患者均有不同程度的腹部下墜感、陰道塊狀物脫出，以及排尿困難、尿失禁等癥狀。將58例患者隨機分為兩組：陰道前壁“橋”式修補術組30 例，其中陰道前壁Ⅱ度膨出12例，Ⅲ度18例；傳統(tǒng)的陰道前壁修補術組28例，其中陰道前壁Ⅱ度膨出11例，Ⅲ度17例。將兩組患者按照POP-Q分類法分度[6]。對有合并子宮脫垂者(Ⅱ度以上)，同時行陰式子宮全切術；對合并陰道后壁脫垂者，同時行陰道后壁橋式修補術。兩組患者的一般資料比較，見表1。

2 手術方法

2.1 術前準備與麻醉方法

術前3 d，應用安爾碘液沖洗陰道2次/d。對絕經后陰道黏膜明顯萎縮的患者，術前用歐維婷軟膏局部涂抹陰道7 d,1次/d，待陰道黏膜增厚，并且呈淡紅色時準備手術；術前1 d 及術日晨清潔腸道，當日禁食。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉方法。

2.2 操作步驟

2.2.1 傳統(tǒng)的陰道前壁修補術 于陰道膀胱溝下1 cm設計橫弧形切口，兩側達后穹隆，再于切口中點向上縱行切開，達尿道口下l cm，再作“┷”形切口，切開陰道壁全層；沿“┷”形切口分離陰道前壁，深達膀胱筋膜[7]；在陰道與膀胱間隙中分離，直至膀胱底及側面充分顯露；然后根據膀胱膨出程度不同，在膀胱膨出部行膀胱表層筋膜的間斷褥式縫合或荷包縫合；修整切口兩側多余的陰道前壁，間斷或連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁。

2.2.2 陰道前壁“橋”式縫合術 在陰道前壁黏膜層下方注入生理鹽水(對無高血壓者，可在100 ml生理鹽水中加入去甲腎上腺素4、5滴)，使陰道前壁擬切開部位形成一“水墊”(圖1)。以陰道橫溝中點為起點，陰道宮頸交界處上方為頂點，在兩點間作梭形切口[8]，即切緣內陰道壁組織為“橋體”，根據陰道前壁脫垂程度確定“橋體”的寬度及長度，切開陰道前壁全層達膀胱筋膜層(圖2)。分離“橋體”兩側切緣陰道壁全層至膀胱筋膜層。用單極電凝熱透法電凝“橋體”表面的陰道黏膜組織(圖3)，使其喪失分泌功能。采用3-0可吸收線間斷縫合經電凝熱透處理后的“橋體”黏膜，形成管狀結構(圖4)。用4號絲線將陰道前壁“橋體”兩側的膀胱筋膜加固縫合在“橋體”上。用1-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁黏膜全層(圖5)。術畢，將碘仿油紗卷填塞陰道內，24 h后取出，同時觀察陰道黏膜切口的對合情況。留置尿管3～5 d，并應用抗生素3～5 d，無須拆線。禁性生活3個月。指導患者進行盆底肌收縮練習。

2.3 治愈標準

臨床癥狀消失，解剖位置恢復。根據國際尿控協(xié)會(ICS)采納的陰道前壁修補術解剖學治愈標準，陰道前壁修補的Ba點≤-2 cm為治愈[9]。術后1 年內，每3 個月隨訪1 次，之后6個月1 次，每次隨訪均進行POP-Q分度。術后1 年，Ba點≥-2 cm為陰道前壁膨出復發(fā)。

2.4 術后隨訪

采用我院婦科門診定期復診及電話詢問形式，了解手術前后臨床癥狀改善及POP-Q分類法Ba點位置恢復情況。

2.5 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

兩組患者術后均無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪12～18個月，平均15.4個月。其中“橋”式手術組30例患者，術后臨床癥狀全部消失(100%)，1例術后復發(fā)(3.33%)，但無明顯的臨床癥狀；傳統(tǒng)手術組28例，27例術后臨床癥狀消失(96.43%)，1例術后臨床癥狀有明顯緩解；4例術后復發(fā)(14.29%)，但較術前臨床癥狀有明顯改善。兩組患者術后復發(fā)率比較，其差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.98，P<0.05)。對兩組術后復發(fā)患者行盆底功能電刺激及生物反饋治療后，功能明顯恢復。見圖6。

兩組手術時間、術中出血量和術后Ba點位置均值比較：“橋”式手術組的手術時間比傳統(tǒng)術式組短，其差異具有統(tǒng)計學意義(t=32.65，P<0.05)；“橋”式手術組，術中出血量少于傳統(tǒng)術式組，其差異具有統(tǒng)計學意義(t=54.63，P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

Tab 1 Comparison of the general information of the patients between two groups

注：*與傳統(tǒng)手術組比較，P>0.05

圖1 水分離術分開陰道膀胱間隙 圖2 梭形切開陰道前壁 圖3 分離陰道前壁，電凝“橋體”黏膜 圖4 內翻縫合電凝后的“橋體”黏膜，形成一管狀結構 圖5 連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁黏膜全層 圖6 陰道前壁“橋”式修補手術前后對比a.術前b.術后1年Fig 1 Dissection of vesicovaginal space by hydrodissection. Fig 2 Cut of paries anterior vaginase with fusiform incision. Fig 3 Dissection of paries anterior vaginase and electric coagulation of bridge vagian mucosa. Fig 4 Inverting suture of bridge vagina mucosa after electric coagulation to form a tubular structure. Fig 5 Continuous over-and-over whip suture of mucous membrane of paries anterior vaginase. Fig 6 Comparison between the preview and the postview of bridge repair of paries anterior vaginase. a. preview b. postview at 1 year.

表2 兩組手術時間、術中出血量和術后Ba點位置均值比較

Tab 2 Comparison of the surgical time, blood loss and the position of Ba after operation between the two groups

組別例數手術時間/min術中出血量/ml術后Ba點均值/cm傳統(tǒng)手術組2848.50±3.5074±5.60-2.51±0.22橋式手術組3021.50±3.80*30±3.20*-2.64±0.15

注：*與傳統(tǒng)手術組比較，P<0.05

4 討論

陰道前壁脫垂在女性盆底功能障礙中最常見[10]，多與分娩損傷、產褥期過早勞動、慢性腹壓增高等有關?；谂璧灼鞴僬w理論，陰道前壁脫垂的主要原因為陰道膀胱筋膜等損傷和薄弱造成。近年來，關于盆底解剖、修復和重建的新概念、新技術的提出和發(fā)展，是對傳統(tǒng)認識和手術方式的一種挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手術觀念為切除脫垂器官[11]，如傳統(tǒng)的陰道前壁修補術，分離面較廣，需充分顯露膀胱筋膜層，同時由于切除了部分陰道前壁組織，致手術時間長，術中出血多，甚至可能損傷膀胱，而且手術不能恢復解剖結構，因此沒有達到盆底重建的目的，術后復發(fā)率較高[12]。POP新的手術治療觀念為建設支持結構[13]，而陰道前壁“橋”式縫合術是基于盆底重建的目的和微創(chuàng)的原則，采用自身脫垂的陰道壁組織做“橋”式修復，并未切除多余的陰道壁組織，減少了分離黏膜而導致的出血現(xiàn)象，體現(xiàn)了重建盆底支持結構的優(yōu)勢[14]。該手術范圍小，創(chuàng)傷小，手術時間短，術后復發(fā)率低，患者容易接受?！皹蝮w”經過電凝熱透處理后，破壞了陰道壁的黏膜層，減少了術中出血的概率，術后無潴留、囊腫形成，從而增加了手術的安全性。將自身陰道黏膜組織應用到陰道前后壁脫垂的修復中，是利用自身組織修補，具有較好的組織相容性。其特點[15]：⑴在膨出的陰道黏膜下先形成水墊，可有效減少切開陰道壁時的出血量，避免損傷膀胱；⑵縱向加固脫垂的陰道壁，可達到盆底整體功能的完全恢復；⑶采取自體組織填補，可避免侵蝕、排異反應和術后繼發(fā)感染的發(fā)生。

本組資料提示，陰道前壁“橋”式縫合手術的時間、術中出血量及術后復發(fā)率，均明顯低于傳統(tǒng)的陰道前壁修補術(P<0.05)，短期內可達到滿意的手術效果。但該術式的遠期療效評價，仍有待大樣本的長期隨訪。

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Clinical survey of bridge repair of prolapse vaginae anterior

LIWeng-juan,ZHENGLuo,WANGNa.

(DepartmentofObstetricsandCynecology,thePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of bridge repair of prolapse vaginae anterior.Methods A retrospective study was performed on 58 patients with prolapse vaginae anterior who were treated by operations from July 2007 to May 2013, 30 of 58 patients

bridge repair and 28 patients performed the traditional anterior colporrhaphy. The short-term effects were compared between the two groups. Results The surgical time of traditional anterior colporrhaphy was (48.50±3.50) min , the blood lose was (74.00±5.60) ml. The recurrenct rate was 14.29%. The surgical time of bridge repair was (21.50±3.80) min, the blood lose was (30.00±3.20) ml. The recurrenct rate was 3.33%. Compared with traditional method significant differences existed in the three aspects (P<0.05). Conclusion The bridge repair of prolapse vaginae anterior is satisfied in surgical time, blood lose, recurrenct rate and short term effect when compared with the traditional surgical method.

Prolapse vaginae anterior; Anterior vaginal wall bridge repair; Anterior colporrhaphy

110016 遼寧 沈陽,遼寧省人民醫(yī)院 (婦產科:李文娟,鄭 犖；藥學部：王 娜)

李文娟(1978-)，女，遼寧凌源人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.015

R

A

1673-7040(2015)01-0040-04

2014-10-11)