王思夏, 戰(zhàn) 杰, 石 強(qiáng), 吳錦生, 孫 鵬
手外科
指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床觀察
王思夏, 戰(zhàn) 杰, 石 強(qiáng), 吳錦生, 孫 鵬
目的 探討指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法 以指固有神經(jīng)背支的走行方向?yàn)檩S線,設(shè)計(jì)并切取皮瓣,將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手指皮膚軟組織缺損,皮瓣面積1.2 cm×1.5 cm~2.0 cm×3.7 cm,供區(qū)直接縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面。 結(jié)果 本組49例(63指)皮瓣均成活,其中4例(5指)皮瓣術(shù)后出現(xiàn)表皮下淤血或水泡,2例(2指)皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分表淺壞死,經(jīng)換藥后愈合。45例(58指)皮瓣獲得隨訪,隨訪3~18個(gè)月,皮瓣彈性、質(zhì)地良好,外形飽滿;4例(5指)皮瓣失訪。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為5~10 mm。 結(jié)論 應(yīng)用指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損,可避免損傷主要神經(jīng)血管,是一種簡單、成活率高、療效滿意的手術(shù)方法,值得臨床推廣應(yīng)用。
神經(jīng)背支營養(yǎng)血管皮瓣; 軟組織缺損; 皮神經(jīng); 外科皮瓣
手指皮膚缺損是手外傷中最常見的類型,在伴有深部組織外露的情況下,通常采用皮瓣來修復(fù)。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣自提出以來,因其簡單、可靠,成活率高而獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可及廣泛應(yīng)用[1-4]。自2010年8月以來,筆者應(yīng)用含有指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管的筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損49例(63指),效果滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下。
本組患者共49例(63指)。男性40例(50指),女性9例(13指);年齡8~65歲,平均30歲。手指背側(cè)缺損28指,掌側(cè)缺損22指,指端缺損13指。損傷指別:示指18指,中指21指,環(huán)指15指,小指9指。損傷原因:電鋸傷28指,擠壓傷18指,刀割傷10指,其他7指。
2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 以指固有神經(jīng)背支的走行方向?yàn)檩S線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)可達(dá)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)0.5 cm,根據(jù)缺損部位的形狀及大小,在供區(qū)軸線上設(shè)計(jì)與創(chuàng)面形狀相一致的皮瓣,皮瓣周邊較創(chuàng)面擴(kuò)大2.0~5.0 mm。指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣面積為1.2 cm×1.5 cm~2.0 cm×3.7 cm。見圖1。
圖1 指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管皮瓣示意
Fig 1 Design of the dorsal branch nutrient vessel flap of digital proper nerve.
2.2 皮瓣切取 沿皮瓣設(shè)計(jì)的標(biāo)計(jì)線,首先切開皮瓣近端皮膚及皮下組織,仔細(xì)解剖出指固有神經(jīng)背支,將其切斷;以指固有神經(jīng)背支的走行為皮瓣縱軸,切開皮瓣兩側(cè)緣的皮膚,于腱膜淺層游離皮瓣至蒂部,術(shù)中注意保護(hù)指固有動(dòng)脈及指固有神經(jīng)主干;在受區(qū)創(chuàng)緣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間做“S”形切口,于真皮下剝離皮膚,保留0.5~1.0 cm寬的包含皮神經(jīng)的筋膜蒂,轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋手指創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取全厚皮片植皮;皮片供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。
本組患者共49例(63指)皮瓣全部成活,外形滿意。4例(5指)皮瓣出現(xiàn)表皮下淤血、水泡,其中皮瓣遠(yuǎn)端部分表淺壞死2例(2指),經(jīng)換藥后愈合。45例(58指)皮瓣獲得隨訪,4例(5指)皮瓣失訪。術(shù)后隨訪3~18個(gè)月,皮瓣外形及皮膚顏色、質(zhì)地,與周圍組織相似,兩點(diǎn)辨別覺為5~10 mm,效果滿意(圖2,3)。
4.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 1992年,JA Bertelli最早報(bào)道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)伴隨皮神經(jīng)走行的營養(yǎng)血管,對皮膚血供有重要作用。 Bertelli通過對上肢皮神經(jīng)血供的顯微解剖發(fā)現(xiàn),神經(jīng)旁血管多在皮神經(jīng)周圍縱向走行,將營養(yǎng)皮神經(jīng)的穿支血管連接起來,形成豐富的神經(jīng)旁血管網(wǎng)。營養(yǎng)血管的口徑與神經(jīng)的粗細(xì)成正比。同時(shí)神經(jīng)旁血管網(wǎng)亦發(fā)出分支,與深筋膜、皮下組織及皮膚血管網(wǎng)相溝通。1998年,H Nakajima等對四肢淺靜脈及皮神經(jīng)的研究發(fā)現(xiàn),淺靜脈與皮神經(jīng)一樣,亦有自身的營養(yǎng)血管系統(tǒng),皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與淺靜脈旁血管網(wǎng)匯合,互相聯(lián)系,發(fā)出分支營養(yǎng)鄰近皮膚。淺靜脈營養(yǎng)血管系統(tǒng)是皮瓣另一重要供血系統(tǒng),且有助于靜脈的回流,能使皮瓣的成活率大大提高。鐘世鎮(zhèn)等[5]指出,皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的血供來源呈多源性節(jié)段狀分布,由深部動(dòng)脈發(fā)出穿支,通過神經(jīng)旁血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)連接吻合,形成沿皮神經(jīng)走行的皮神經(jīng)血管叢,是該類皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ),并將其命名為“皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣”。
圖2 右手中指遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損修復(fù)前后對比 a.術(shù)前 b.皮瓣設(shè)計(jì) c.術(shù)后即刻 d.術(shù)后6個(gè)月 圖3 左手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損修復(fù)前后對比 a.術(shù)前 b.皮瓣設(shè)計(jì) c.術(shù)中 d.術(shù)后3個(gè)月
Fig 2 Comparison between preview and postview of distal soft tissue defects of right middle finger. a. preview. b. design of skin flap.c. postview at once. d. postview at 6 months. Fig 3 Comparison between preview and postview of distal soft tissue defects of left ring finger. a. preview. b. design of skin flap. c. intraoperative view. d. postview at 3 months.
4.2 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損,具有如下優(yōu)點(diǎn):⑴該皮瓣以指固有神經(jīng)背支營養(yǎng)血管為供血?jiǎng)用},不損傷指固有動(dòng)脈及指固有神經(jīng),對手指血運(yùn)及感覺無明顯影響。⑵手術(shù)操作相對簡單,不需要復(fù)雜的顯微外科技術(shù),基層醫(yī)院可以廣泛開展。⑶供區(qū)與受區(qū)的皮膚色澤、質(zhì)地相近,術(shù)后外形滿意度高,并具有一定的耐磨性,功能恢復(fù)良好。⑷手術(shù)可一次性完成,無須二次手術(shù),縮短了患者的病程,減少了患者的痛苦,同時(shí)又降低了患者的治療費(fèi)用。該皮瓣無須長時(shí)間制動(dòng),不損傷骨、神經(jīng)、血管、肌腱,拆線后即可早期進(jìn)行患指的功能鍛煉,有利于手指活動(dòng)功能的恢復(fù)。⑸皮瓣可攜帶指固有神經(jīng)背支,如有條件與受區(qū)神經(jīng)吻合,可以更好地恢復(fù)感覺[6-8]。該皮瓣的缺點(diǎn)是皮瓣可切取面積較小,無法修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損;較寬的皮瓣供區(qū)多需植皮,否則創(chuàng)口無法閉合,即便勉強(qiáng)縫合也會(huì)形成手指局部過細(xì),導(dǎo)致外形欠佳;術(shù)后皮瓣因回流障礙,易形成張力性水泡。本組中5例皮瓣出現(xiàn)張力性血泡,其原因:筋膜蒂過窄或過長,皮瓣靜脈回流系統(tǒng)遭到破壞;筋膜蒂過寬,使蒂部組織較多受壓,因局部壓力過大而導(dǎo)致靜脈回流受阻。
4.3 適應(yīng)證 指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)血管皮瓣適用于修復(fù)手指掌側(cè)、指端及背側(cè)的皮膚軟組織缺損,尤其是對于指背的皮膚軟組織缺損,因目前修復(fù)方法相對有限,所以該皮瓣尤為適用。4.4 注意事項(xiàng) ⑴皮瓣蒂部應(yīng)保留0.6~1.0 cm寬筋膜,筋膜不宜過寬,亦不可過窄。若筋膜蒂過窄,會(huì)使血管網(wǎng)破壞嚴(yán)重,從而使皮瓣血供得不到保障;而筋膜蒂過寬,則會(huì)導(dǎo)致蒂部容易受到壓迫,影響血運(yùn)。一般情況下,蒂部僅由含皮神經(jīng)的筋膜形成,而表面不攜帶皮膚,可使術(shù)后蒂部平整且不顯臃腫。如蒂部較寬,應(yīng)于蒂部及其遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)一個(gè)三角形輔助皮瓣,避免蒂部受到卡壓,以保證皮瓣成活。皮瓣成活后3個(gè)月,對蒂部臃腫明顯者可行二次整形手術(shù)。⑵該皮瓣血供來源是指固有動(dòng)脈穿支,穿支位于指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端及近端約5 mm。在筋膜蒂的解剖過程中,筆者保留了指固有動(dòng)脈穿支,因此,皮瓣的血運(yùn)得到了更可靠的保障,增加了皮瓣的成活率。⑶皮瓣縫合前,應(yīng)松開止血帶,并充分止血,縫合后留置引流條;術(shù)后第3天開始每日換藥1次。上述措施可防止因皮下血腫而導(dǎo)致皮瓣張力過大,引起血運(yùn)障礙。⑷創(chuàng)面與皮瓣供區(qū)之間做曲線切口,尤其在跨關(guān)節(jié)區(qū)域,以避免因術(shù)后瘢痕攣縮而影響手指的活動(dòng)功能。⑸供區(qū)應(yīng)用游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面,勿勉強(qiáng)拉攏縫合,防止造成手指局部過細(xì)而影響外形;由于縫合張力過大,也會(huì)影響手指遠(yuǎn)端及皮瓣的靜脈回流,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死發(fā)生。⑹皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)可設(shè)置于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)0.5 cm,如旋轉(zhuǎn)點(diǎn)過遠(yuǎn),皮瓣血運(yùn)將無法保障[9-12]。如能在受區(qū)找到與皮瓣靜脈相吻合的靜脈,則有助于皮瓣的靜脈回流,提高皮瓣的成活率[13-14]。
[1] 白輝凱, 謝振軍, 趙國紅, 等. 示指橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)示指指端皮膚軟組織缺損[J]. 中華手外科雜志, 2014,30(4):319.
[2] 聶建雄, 李德新, 于建剛. 尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣修復(fù)環(huán)小指創(chuàng)面15例臨床探討[J]. 中國美容整形外科雜志, 2012,23(5):274-277.
[3] 吳 震, 趙玉華, 楊建忠, 等. 以指動(dòng)脈為蒂的掌背筋膜皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損[J]. 中國美容整形外科雜志, 2011,22(12):742-743.
[4] 趙 全, 趙永健. 掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指電燒傷創(chuàng)面[J]. 中華手外科雜志, 2012,28(5):320.
[5] 鐘世鎮(zhèn), 徐永清, 周長滿. 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J]. 中華顯微外科雜志, 1999,22(1):37-39.
[6] 周堅(jiān)龍, 柴益銅, 滕曉峰, 等. 指固有神經(jīng)背側(cè)支營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J]. 中華手外科雜志, 2013,29(2):68-70.
[7] 朱文華, 劉敏峰, 繆玉龍, 等. 手指皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚缺損[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2012,26(1):33-34.
[8] 趙 全, 趙永健, 梁彥輝, 等. 指背神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2011,34(6):488-489.
[9] 宋建良, 李松春, 范希玲, 等. 皮神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)指端及指部損傷[J]. 中華手外科雜志, 1994,10(4):233-235.
[10] 張世民, 侯春林, 徐達(dá)傳. 對帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的再評價(jià)[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2001,19(1):82-88.
[11] 王志浩, 叢海波. 鄰指皮瓣臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2013,27(4):392-393,396.
[12] 房嘉賓, 李慶泰, 紀(jì) 柳, 等. 指背逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損時(shí)蒂部不同處理方法比較[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2013,27(3):369-370,373.
[13] 毛莉穎, 黃 東, 江奕恒, 等. 手部不同遠(yuǎn)端蒂皮瓣靜脈回流障礙的原因分析[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2013,31(4):484-486.
[14] 程中華, 王小琴, 夏翠蘭, 等. 吻合靜脈的指背神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013,28(9):885-886.
Repair of finger skin and soft tissues defects with the dorsal branch nutrient vessel flap of digital proper nerve
WANGSi-xia,ZHANJie,SHIQiang,etal.
(Departmentof4thHandSurgery,theAffiliatedCentralHospitalofShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)
Objective To investigate the clinical effect of the dorsal branch nutrient vessel flap of digital proper nerve on repairing finger skin and soft tissue defects. Methods The extending direction of digital proper nerve was as axis, the dorsal branch nutrient vessel flap was harvested and transferred to repair finger skin and soft tissue defects, the sizes of flap were ranged from 1.2 cm×1.5 cm to 2.0 cm×3.7 cm. The donor sites were sutured directly or covered with free skin grafting. Results All flaps of 49 cases (63 fingers) survived. 4 cases (5 fingers) had signs of vacuoles or congestion and 2 cases (2 fingers) occurred superficial necrosis of distal edge, which healed after dressing changes with good blood supply. Follow-up was performed on 45 cases (58 fingers) for 3 to 18 months, all were satisfied with good elasticity, texture and satisfactory appearances of the flaps. The sensation of differentiation between two points on the flaps covered 5 to 10 mm. Conclusion The flap pedicled with ramus dorsalis nutrient vessel of digital nervous proprii is a simple method to repair finger skin and soft tissue defects with these advantages, like high survival rate, satisfactory operation and no major vascular injures. It is worthy spreading in clinical.
Nervous dorsal branch nutrient vessel flap; Soft tissue defects; Surgical flaps
110024 遼寧 沈陽,沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外四科
王思夏(1981-),女,遼寧沈陽人,主治醫(yī)師.
孫 鵬,110024,沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外四科,電子信箱:imsp0213@sina.com
10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.008
R622
A
1673-7040(2015)01-0024-03
2014-11-10)