孫 鵬, 戰(zhàn) 杰, 王思夏

手外科

掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損

孫 鵬, 戰(zhàn) 杰, 王思夏

目的 探討掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚、軟組織缺損的臨床療效。方法 采用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損32例。以第一掌骨背側(cè)皮神經(jīng)為軸線，設(shè)計(jì)并切取筋膜蒂皮瓣，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損；供區(qū)直接縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 本組共32例患者。30例皮瓣Ⅰ期修復(fù)，其中6例術(shù)后出現(xiàn)表皮下淤血及水泡，2例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分表淺壞死，均經(jīng)換藥處理后愈合，皮瓣血運(yùn)良好。隨訪2～12個(gè)月，皮瓣彈性、質(zhì)地良好，外形飽滿。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺：Ⅰ期吻合神經(jīng)者為6～11 mm，未吻合神經(jīng)者為8～18 mm。結(jié)論 應(yīng)用掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損，是一種簡單、成活率高、療效滿意的手術(shù)方法。

外科皮瓣； 皮膚軟組織缺損； 皮神經(jīng)； 顯微外科

外傷導(dǎo)致的手指皮膚缺損，常伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱等深層組織損傷或外露，通常采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。而拇指對于手功能的重要性，是不言而喻的，因此，盡可能地保留拇指的長度，是治療其創(chuàng)傷性缺損的原則。近年來，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣因損傷小,操作簡單,修復(fù)后外觀功能良好而被廣泛認(rèn)可[1-3]，為拇指皮膚軟組織缺損的修復(fù)提供了一個(gè)較理想的治療方案[4-7]。自2008年5月至2014年3月,我們應(yīng)用含有掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損32例,術(shù)后皮瓣全部成活,拇指外形及功能恢復(fù)滿意。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共32例患者。男性27例，女性5例；年齡16～62歲，平均32歲。拇指掌側(cè)缺損12例，背側(cè)缺損10例，橈側(cè)缺損7例，尺側(cè)缺損3例。損傷原因：刀割傷10例，電鋸傷11例，機(jī)器絞傷6例，其他5例。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 點(diǎn)：以第一掌骨頭橈側(cè)結(jié)節(jié)或尺側(cè)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1.0 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；線：以鼻咽窩至第一掌骨頭橈側(cè)結(jié)節(jié)或尺側(cè)結(jié)節(jié)的連線為軸線；面：切取平面位于伸肌腱腱膜淺層，近端可至鼻煙窩，兩側(cè)可達(dá)軸線兩側(cè)2.0 cm。切取皮瓣面積為5.2 cm×3.1 cm～2.8 cm×1.8 cm，最大長寬比為5∶1(圖1)。

圖1 掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計(jì)示意

Fig 1 Design of dorsal neurofasciocutaneous flap.

2.2 皮瓣切取 根據(jù)創(chuàng)面形狀與面積設(shè)計(jì)皮瓣，周邊擴(kuò)大2.0～5.0 mm。首先切開皮瓣近端皮膚及皮下組織，仔細(xì)解剖出掌背皮神經(jīng)，將其切斷；以掌背神經(jīng)的走行為皮瓣縱軸，切開皮瓣兩側(cè)緣的皮膚，于腱膜淺層游離皮瓣至蒂部；在受區(qū)創(chuàng)緣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間做S形切口，于真皮下剝離皮膚，保留0.8～1.2 cm寬且包含皮神經(jīng)的筋膜蒂，結(jié)扎筋膜蒂內(nèi)掌背靜脈屬支，轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋拇指創(chuàng)面。有條件者，將皮瓣遠(yuǎn)端皮神經(jīng)與一側(cè)指固有神經(jīng)端端吻合；供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或于前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮，前臂創(chuàng)面直接縫合。

3 結(jié)果

本組共32例患者，皮瓣全部成活，外形滿意。術(shù)后皮瓣均有輕、中、重不同程度的腫脹，6例出現(xiàn)表皮皮下淤血、水皰，其中皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分表淺壞死2例，經(jīng)換藥處理后愈合。29例獲隨訪2～12個(gè)月，皮瓣外形及顏色、質(zhì)地與周圍組織相似。1例蒂部略顯臃腫，經(jīng)Ⅱ期手術(shù)后，效果良好。Ⅰ期吻合神經(jīng)13例，隨訪12例，兩點(diǎn)辨別覺為6～11 mm；未吻合神經(jīng)19例，隨訪17例，兩點(diǎn)辨別覺為8～18 mm。無骨、關(guān)節(jié)損傷及拇指末節(jié)指骨遠(yuǎn)端缺損的患者23例，術(shù)后活動(dòng)功能均恢復(fù)正常(圖2，3)。

4 討論

4.1 掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 1992年，JA Bertelli最早報(bào)道了掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用的初步結(jié)果。宋建良等[8-9]的研究表明，橈神經(jīng)淺支在橈骨與肱橈肌腱之間淺出至前臂背側(cè)皮下，越過腕關(guān)節(jié)后，于鼻咽窩分為2～4條分支下行至手背，走行于皮下靜脈與肌腱之間，分布于拇、示指背兩側(cè)及中指背橈側(cè)緣，到達(dá)手指近節(jié)遠(yuǎn)端，這些分支之間均見有吻合支。顯微外科解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，深筋膜的深、淺血管叢與神經(jīng)營養(yǎng)血管之間存在豐富的交通支，這些交通支是該皮瓣逆行供血的解剖學(xué)基礎(chǔ)。皮瓣的靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)。該皮瓣的多元性血供，奠定了其成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[10]。

圖2 右手拇指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)中 c.術(shù)后即刻 d.術(shù)后4個(gè)月( 背側(cè)) e. 術(shù)后4個(gè)月(掌側(cè)) 圖3 左手掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)左手拇指甲床壞死手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.皮瓣設(shè)計(jì) c. 術(shù)后2 d d. 術(shù)后8個(gè)月(背側(cè)) e. 術(shù)后8個(gè)月(掌側(cè))

Fig 2 Comparison between the preview and the postview of soft tissue defects of right thumb. a. preview. b. intraoperation. c. postview at once. d. postview at 4 months (dorsal). e. postview at 4 months (parlmar). Fig 3 Comparison between the preview and the postview of necrosis of left thumb nail matrix. a. preview. b. flap design. c. postview at 2 days. d. postview at 8 months (dorsal). e. postview at 8 months (parlmar).

4.2 治療拇指皮膚軟組織缺損的方法及其特點(diǎn) V-Y皮瓣可修復(fù)指端面積較小的皮膚缺損；矩形推進(jìn)皮瓣僅能修復(fù)掌側(cè)或指端的創(chuàng)面，且術(shù)后易導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲，需要較長時(shí)間的功能鍛煉。由于拇指解剖位置的特殊性，不適宜采用鄰指皮瓣或魚際皮瓣修復(fù)；示指背側(cè)島狀皮瓣及中、環(huán)指指神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣，可以修復(fù)拇指掌、背側(cè)皮膚缺損，且血供可靠，術(shù)后拇指活動(dòng)及感覺功能、外形均良好，但該術(shù)式損傷相對較大，尤其中、環(huán)指指神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣，需要犧牲手指單側(cè)的神經(jīng)血管束，而游離足拇甲瓣適應(yīng)證廣泛，術(shù)后效果良好，但精細(xì)的顯微外科技術(shù)與較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，成為基層醫(yī)院全面開展的屏障。遠(yuǎn)位皮瓣雖可修復(fù)拇指大面積皮膚缺損，但缺點(diǎn)是療程長，需Ⅱ期手術(shù)修復(fù)，而且皮膚感覺較差，質(zhì)地及外形欠佳。

4.3 掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn) ⑴手術(shù)操作簡單，無須顯微外科技術(shù),適合基層醫(yī)院開展；⑵供區(qū)與受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地相近，術(shù)后外形美觀,手指飽滿,患者的滿意度高；⑶該術(shù)式不損傷手指主要血管，對手指血供無影響，無須長時(shí)間制動(dòng)，可早期進(jìn)行患指的功能鍛煉，術(shù)后活動(dòng)良好；⑷皮瓣可攜帶掌背皮神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合，以恢復(fù)感覺，這對于拇指尺側(cè)缺損的修復(fù)尤為重要[11-12]。其缺點(diǎn)：掌背皮膚形成瘢痕，影響美觀；較寬的皮瓣供區(qū)多需植皮修復(fù)，否則容易引起虎口狹窄；術(shù)后皮神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺麻木；供區(qū)提供的皮瓣面積有限；術(shù)后易發(fā)生血液回流障礙，導(dǎo)致皮瓣張力性水皰發(fā)生。

4.4 注意事項(xiàng) ⑴該皮瓣內(nèi)含有掌背靜脈及屬支，若切斷后由靜脈近端結(jié)扎，使進(jìn)入皮瓣的血液回流受阻，且由于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管內(nèi)壓力相對小，很難克服靜脈瓣的阻力及拇指靜脈回流的壓力，最終導(dǎo)致皮瓣腫脹，從而進(jìn)一步加劇血運(yùn)障礙，乃至皮瓣壞死。本組中，4例患者手術(shù)時(shí)因未結(jié)扎蒂部掌背靜脈或其屬支，均出現(xiàn)較嚴(yán)重的血皰，其中2例遠(yuǎn)端部分發(fā)生壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；28例于蒂部結(jié)扎筋膜蒂內(nèi)靜脈，僅2例出現(xiàn)輕微水皰，其余均順利成活。⑵皮瓣轉(zhuǎn)移后，縫合前應(yīng)松開止血帶，充分止血，防止因皮下血腫致皮瓣張力過大，從而引起血運(yùn)障礙。⑶皮瓣寬度在2.0 cm內(nèi)，供區(qū)可直接縫合，如皮瓣較寬，尤其是對偏尺側(cè)的掌背皮瓣供區(qū)直接縫合，因張力較大，會(huì)導(dǎo)致虎口攣縮。因此，采用游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，可使術(shù)后功能得到較好的恢復(fù)。⑷創(chuàng)面與皮瓣供區(qū)之間做曲線切口，避免因術(shù)后瘢痕攣縮而影響拇指的活動(dòng)功能。⑸皮瓣筋膜蒂不宜過窄或過寬，應(yīng)根據(jù)皮瓣面積設(shè)計(jì)蒂寬為0.8～1.2 cm。蒂過窄，會(huì)使皮瓣的動(dòng)脈血供及靜脈回流均受到破壞；蒂過寬，則會(huì)導(dǎo)致蒂部皮下筋膜蒂組織增加，張力增大，從而使蒂部受壓，影響血運(yùn)。如果蒂部較寬，應(yīng)于蒂部及其遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)一個(gè)三角形輔助皮瓣，增加通道的容積，以避免因?qū)Φ俨慨a(chǎn)生卡壓而致皮瓣壞死[13-15]。

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Repair of skin and soft tissue defects of the thumb with neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand

SUNPeng,ZHANJie,WANGSi-xia.

(Departmentof4thHandSurgery,theAffiliatedCentralHospitalofShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Objective To investigate the clinical effect of repairing the thumb skin and soft tissue defects with neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand. Methods Thirty-two cases with skin and soft tissue defects of the thumb were treated with neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand. The neurofasciocutaneous flap was designed and harvested in the first dorsal metacarpal cutaneous nerve axis, and was transferred to repair the thumb skin and soft tissue defects. The donor sites were sutured directly or covered with free skin grafting. Results The flaps in 30 cases survived primarily which 6 flaps were with vacuoles or congestion, 2 flaps occurred superficial necrosis of distal edge which were healed after dressing changes with good blood supply. The followed-up were performed for 2 to 12 months, the flaps showed good elasticity, texture and satisfactory appearances. The sensation of differentiation between two points on the flaps: with nerve anastomosis covered 6 to 11 mm, without nerve anastomosis covered 8 to 18 mm. Conclusion Neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand is a simple operation to repair skin and soft tissue defects of the thumb with high survival rate and satisfactory effects.

Surgical flap； Soft tissue defects； Neurocutaneous； Microsurgery

110024 遼寧 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外四科

孫 鵬(1980-)，男，遼寧盤錦人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.006

R622

A

1673-7040(2015)01-0017-03

2014-08-18)