趙啟明

述 評

面部注射填充的血管并發(fā)癥及處理對策

趙啟明

注射填充； 血管栓塞; 并發(fā)癥

注射美容是指應(yīng)用注射器或注射設(shè)備，根據(jù)不同的注射途徑將特定的生物填充材料或制劑注射到需要修復(fù)與再塑的目標部位，以達到年輕美麗的自然效果的一種微創(chuàng)醫(yī)療美容方法[1]。美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(ASPS)已明確定義了真皮填充劑(dermal fillers) 的作用：⑴豐唇；⑵提升面部輪廓；⑶減輕面部皺紋；⑷改善凹陷性瘢痕的外形[2]。目前，人們越來越傾向于在盡量降低創(chuàng)傷的前提下，達到外形的較大改善；同時在社會和經(jīng)濟效益的雙重需求下，注射美容正以前所未有的速度發(fā)展。

從ASPS發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在美國微創(chuàng)美容技術(shù)自2000年開展以來一直呈上升趨勢。2013年共實施注射美容填充術(shù)224.26萬例，僅次于肉毒毒素注射，排在微創(chuàng)美容的第2位[3]。因透明質(zhì)酸具有良好的組織相容性，可通過擴張植入部位的體積來達到修整面部輪廓和消除皺紋的效果，所以，透明質(zhì)酸注射填充自2006年首次進入微創(chuàng)美容技術(shù)并獲排名前5位后，一直以較快的速度發(fā)展[4]。而在國內(nèi)醫(yī)療美容行業(yè)中，自體脂肪填充仍有較大的價格優(yōu)勢，尤其是在填充量較大時，因此，受到很多整形外科醫(yī)師和就醫(yī)者的青睞，這使脂肪填充在注射美容手術(shù)中占有較大的比例。1893年，自Neuber首次將自體脂肪用于修復(fù)軟組織缺陷以來，自體脂肪填充經(jīng)歷了100多年的發(fā)展歷史[5]，已成為一項較為成熟的技術(shù)。脂肪作為自體材料，具有取材方便、來源廣泛、外形自然、生物相容性好、無免疫排斥等優(yōu)點[6]。雖然我國的注射美容技術(shù)和注射產(chǎn)品起步較晚，但是發(fā)展較快。2008年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準了瑞典Q-Med公司的透明質(zhì)酸(瑞藍)填充產(chǎn)品，標志著我國微創(chuàng)注射美容進入了快速、健康的發(fā)展階段[7]。目前，在我國各家醫(yī)院和美容機構(gòu)都廣泛開展了注射填充技術(shù)，但隨之而來的各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，尤其是頭面部注射美容中的并發(fā)癥，以血管損傷的并發(fā)癥最為嚴重?，F(xiàn)筆者就近年來因注射美容而引起血管損傷并發(fā)癥的解剖機制和處理對策作一評述。

1 血管損傷

血管損傷多數(shù)由于注射時針刺破了血管致注射物進入到血管內(nèi)而形成栓子。注射物進入小動脈后，既可能阻塞下游血管，也可能逆流至上游血管，從而引起相應(yīng)區(qū)域的組織壞死。有學者報道[8-12]自體脂肪填充后，出現(xiàn)眼動脈和腦動脈栓塞而導(dǎo)致急性失明和偏癱，甚至發(fā)生死亡。其病因均為脂肪組織的碎片逆流入眼部和腦部動脈而引起栓塞所致。

2 相關(guān)血管解剖

頸總動脈由主動脈弓處發(fā)出，在平甲狀軟骨處分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸外動脈供應(yīng)口腔頜面部及硬腦膜，頸內(nèi)動脈供應(yīng)腦和視器。頸外動脈的主要分支有：面動脈、顳淺動脈(頂支、額支、面橫動脈)、上頜動脈(眶下動脈、頦動脈)、甲狀腺上動脈、舌動脈、枕動脈、耳后動脈，以及咽升動脈。頸內(nèi)動脈的主要分支有：眼動脈(眶上動脈、滑車上動脈)、大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡(luò)叢前動脈和后交通動脈(圖1)。

眼周有豐富的交通支，包括來自頸內(nèi)動脈分支的滑車上動脈、眶上動脈，來自頸外動脈分支的內(nèi)眥動脈、面動脈顴支和顳支，以及與鼻背動脈相互吻合形成的血管網(wǎng)?；嚿蟿用}是眼動脈的終末支，從骨性眶的內(nèi)上角與滑車上神經(jīng)一同穿出眶隔，分布于額部淺層組織內(nèi)，營養(yǎng)皮膚、肌肉和骨膜，并與眶上動脈和對側(cè)滑車上動脈有較多的交通支(圖2)。顳淺動脈額支是顳淺動脈分支之一，自耳屏上方由顳淺動脈發(fā)出，向前走行經(jīng)顳部到達額部；在額部額支向前下發(fā)出額眶支，其終末支與滑車上動脈吻合(圖3)。此外，額支還發(fā)出穿支穿過額肌，與眶上動脈深支吻合。

注射填充眉間、額部時，若注射層次在皮下額肌淺層時，填充材料多經(jīng)滑車上動脈反流入眼動脈，栓塞視網(wǎng)膜中央動脈；注射層次在額肌內(nèi)時，可經(jīng)眶上動脈反流。眼動脈的另一分支，鼻背動脈與面動脈也存在交通支，因此也是注射填充材料反流的途徑，常見于鼻唇溝注射和鼻尖部注射(圖4)。顳淺動脈額支與眶上動脈、滑車上動脈形成交通支。于顳部注射時，若注射針進入顳淺筋膜，刺入顳淺動脈，注射物可能經(jīng)顳淺動脈反流入頸外動脈，經(jīng)頸總動脈和頸內(nèi)動脈進入顱內(nèi)，堵塞重要血管而出現(xiàn)偏癱，甚至死亡。

3 視網(wǎng)膜動脈栓塞

面部填充時，注射物進入以上任何一條血管，且推注的壓力高于血管內(nèi)壓時，進入血管內(nèi)的注射物就有可能向近心端移動，進入視網(wǎng)膜中央動脈；當壓力去除后，栓子向遠心端移動，阻塞視網(wǎng)膜動脈，引起視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致視力下降，視物模糊，甚至失明。韓國醫(yī)師Kwon 等[13]曾報道1例20歲的女性患者，在當?shù)匾患宜搅⒚廊輽C構(gòu)接受透明質(zhì)酸鈉凝膠行鼻背部注射后突發(fā)右眼視力部分喪失伴復(fù)視、斜視，右眼球疼痛，同時伴有惡心、嘔吐和頭痛。經(jīng)檢查，其右眼瞳孔散大，眼球活動受限，額至鼻背部皮膚水腫，內(nèi)眥動脈和滑車上動脈分布的區(qū)域出現(xiàn)網(wǎng)狀瘀斑；眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜動脈分支堵塞；經(jīng)溶栓、抗感染、類固醇激素等治療12周后，斜視和眼球活動完全恢復(fù)，6個月后復(fù)視消失，皮膚僅留下輕微的瘢痕和色素改變。類似的病例也見于Kim 等[14]和Schanz 等[15]的報道。

韓國首爾國立大學醫(yī)院曾統(tǒng)計，自2003年1月至2012年1月共有12例求美者因注射填充材料致眼部血管栓塞的病例。栓塞部位：7例為眼動脈，2例為視網(wǎng)膜中央動脈，3例為視網(wǎng)膜中央動脈分支。其視力下降的程度由眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈到分支動脈逐步遞減，以眼動脈栓塞最嚴重。7例眼動脈栓塞病例，均伴有嚴重的病側(cè)眼球注射后立即疼痛。注射部位：眉間7例，鼻唇溝4例，以上2個部位同時注射1例；其采用的注射材料為自體脂肪7例(6例為眼動脈，1例為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞)，透明質(zhì)酸注射4例(1例為眼動脈，3例為視網(wǎng)膜中央動脈分支阻塞)，膠原注射1例(視網(wǎng)膜中央動脈阻塞)。在7例自體脂肪注射栓塞中，6例眼部疼痛，6例斜視(5例外斜視，1例內(nèi)斜視)，4例眼瞼下垂，1例虹膜萎縮，1例眼角膜水腫；自體脂肪與透明質(zhì)酸注射致眉間皮膚壞死各1例。

4 皮膚壞死

皮膚壞死是由于注射物進入血管后形成栓子，其栓子在血管內(nèi)可以向近心端移動，也可以向遠心端移動，當外力作用停止后，栓子隨著血液流動在脈管系統(tǒng)里運動而引起局部或遠位組織的缺血壞死。此外，由于鄰近組織腫脹，或某些親水性注射材料吸水后，因體積增大而壓迫局部血管，發(fā)生皮膚壞死。任何一種注射材料都有可能發(fā)生皮膚壞死，但是在某些特定材料中出現(xiàn)的概率相對更高[16]，如吸水性材料[17]。皮膚壞死最易發(fā)生在依靠單一動脈供血的部位，如眉間和鼻唇溝[18-19]。但在操作不當時，鼻尖部也會發(fā)生皮膚壞死。鼻尖部血供是以內(nèi)眥動脈的側(cè)鼻動脈為主要血供來源，其來自上唇動脈的鼻小柱動脈，是鼻小柱的唯一知名供血動脈[20]。其由鼻小柱到達鼻尖與側(cè)鼻動脈交匯成網(wǎng)，參與了鼻尖部的血供。而源自眼動脈的鼻背動脈也參與此血管網(wǎng)，并提供約20%的血供[21]。唐鏖等[19]認為，鼻部發(fā)生皮膚壞死的主要原因有：多層次注射形成“夾心餅樣”效應(yīng)；注射層次過淺，注射量過大；注射物刺激致局部水腫，壓迫血管后影響血液循環(huán)；如果患者皮膚較厚，彈性差，伸展性不好，就更容易引起腫脹而發(fā)生缺血；使用親水性材料。而對于鼻翼基底切除手術(shù)以及開放性鼻整形手術(shù)后患者，由于可能已經(jīng)損傷側(cè)鼻動脈和鼻小柱動脈，使鼻部的血供變得單一，皮膚壞死的風險將大大增加。

圖1 頸外動脈和頸內(nèi)動脈的主要分支 圖2 面部動脈血管吻合(眼周) 圖3 面部動脈血管吻合(顳部) 圖4 鼻唇溝及眉間、額部注射栓子常見走行路線

黃一雄和范志宏[22]曾報道了5例注射透明質(zhì)酸而引起鼻面部皮膚缺血、壞死的患者，其中鼻尖填充2例，鼻唇溝填充2例，鼻背填充1例。Grunebaum 等[23]曾詳細記錄過3例鼻翼皮膚壞死的患者，其中鼻唇溝注射2例，鼻尖部注射1例。Georgescu 等[24]報道了2例注射羥基磷灰石后發(fā)生皮膚壞死的患者，其中1例為右側(cè)鼻唇溝部位注射羥基磷灰石后，發(fā)生右側(cè)滑車上動脈分布區(qū)域的皮膚壞死；1例則是鼻唇溝注射羥基磷灰石后，在內(nèi)眥動脈分布區(qū)域皮膚出現(xiàn)壞死。

5 注射引起的腦血管意外

對于繼發(fā)于非心血管手術(shù)后的腦血管意外，目前還沒有系統(tǒng)性的研究報道。這類腦梗死發(fā)生的可能機制包括：⑴栓子直接堵塞腦血管；⑵來自心臟和大動脈的栓子碎片進入腦血管；⑶術(shù)后高凝狀態(tài)；⑷相應(yīng)供血區(qū)域灌注減少[25]。Feinendegen 等[26]報道了2例接受自體脂肪填充后出現(xiàn)腦血管意外的患者。其中1例男性患者在接受雙側(cè)面頸部除皺術(shù)后，進行了自體脂肪注射填充鼻唇溝、頰部、下唇及頦部。但在數(shù)小時后出現(xiàn)了完全性失語和輕度感覺運動偏癱，3 d后在眼底鏡下發(fā)現(xiàn)右側(cè)視網(wǎng)膜動脈和脈絡(luò)膜小動脈內(nèi)有多個脂肪栓子，經(jīng)腦血管造影顯示左側(cè)大腦中動脈分支阻塞。另1例則是在自體脂肪注射填充魚尾紋術(shù)后，即刻出現(xiàn)左眼疼痛和劇烈頭痛，隨后昏迷；神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果為右側(cè)偏癱，完全性失語，左眼只有微弱的直接對光反射；眼底檢查見視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動脈栓塞。數(shù)周后，患者的偏癱及完全性失語有所改善，但左眼視力未能恢復(fù)。

從以上病例可以看出，脂肪及其他注射填充物栓塞的征象，既可以出現(xiàn)在術(shù)后即刻，也可以遲發(fā)于術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天，但是，目前面部脂肪填充術(shù)后發(fā)生腦血管意外的具體概率究竟為多少，還無從知曉。

6 血管并發(fā)癥的預(yù)防和處理

一般來說，注射后出現(xiàn)血管損傷的前提條件有：⑴組織血供豐富；⑵實質(zhì)組織受損；⑶局部壓力急劇升高。鈍針不容易刺破血管，是較為安全的選擇。但鈍針也并非絕對安全，若注射物過多，局部張力過大，血管難以滑動，即使是鈍針也可能刺破血管。局部冷敷的作用是可以使血管收縮，針不易進入血管，從而降低注射物進入血管的可能。腎上腺素可以使局部血管強烈收縮，同樣可以避免針刺入血管，但使用時應(yīng)注意高血壓等禁忌證。

選擇合適的注射層次尤為重要，常用的注射層次有真皮中至深層、皮下組織、骨膜上；術(shù)者應(yīng)根據(jù)填充部位的解剖結(jié)構(gòu)和填充效果，選擇合適的注射層次，避開重要的血管、神經(jīng)。一般來說，注射淚槽、瞼下溝時，層次應(yīng)在眶下緣骨膜上；眶顴區(qū)(俗稱“蘋果肌”)注射應(yīng)在骨膜上，以避開眶下動脈；鼻唇溝注射時，鼻棘水平以上應(yīng)選擇骨膜上，鼻棘水平以下應(yīng)在皮下淺層，以避開面動脈；頦部注射可選擇骨膜上和皮下脂肪層來塑造立體感；額部注射應(yīng)在骨膜上或皮下淺層，避開顳淺動靜脈和顳中靜脈；鼻部注射應(yīng)選擇骨膜上，以免損傷鼻背筋膜內(nèi)血管。每次注射前都必須空針回抽，判斷是否在血管外。注射劑量：一次量不宜過大，應(yīng)少量多次注射；注射力量也不能過大，應(yīng)盡可能輕柔推注。當患者突然出現(xiàn)放射性疼痛時，應(yīng)高度警惕是否出現(xiàn)血管損傷;若出血較多時，也應(yīng)懷疑是否損傷了血管；此時，應(yīng)更換注射部位，避免在同一點反復(fù)推注。

血管栓塞的典型表現(xiàn)是疼痛和皮膚顏色改變，可出現(xiàn)皮膚蒼白、花斑或呈青紫色。所以，注射時醫(yī)師應(yīng)密切觀察皮膚變化，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血管栓塞現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)，應(yīng)予以局部熱敷擴張血管，給予類固醇激素、低分子肝素鈉和阿司匹林類藥物，以及丹參、罌粟堿活血等治療；對個別嚴重的病例，應(yīng)用高壓氧艙挽救缺血、缺氧的組織，也是十分必要的。如明確為透明質(zhì)酸引起，應(yīng)立即在注射部位注入透明質(zhì)酸酶，必要時使用抗生素和抗病毒藥物來預(yù)防感染。一旦出現(xiàn)或懷疑有眼動脈栓塞的征兆時，應(yīng)及時請眼科醫(yī)師會診，及時發(fā)現(xiàn)，早期處理。

總之，雖然血管并發(fā)癥發(fā)生的概率較低，但若發(fā)生，后果通常較為嚴重，所以，更應(yīng)引起重視。目前在臨床上可供使用的注射材料種類、品牌繁多，每一種注射材料都有其相對特殊的并發(fā)癥風險，注射要求往往也不同。在每一次注射前，都應(yīng)明確注射部位的解剖結(jié)構(gòu)；詳細詢問病史，排除禁忌證，最大可能地降低風險；選擇合適的注射材料，掌握正確的注射技術(shù)，做好充分的準備，可以避免絕大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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310013 浙江 杭州，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院 燒傷整形科 作者簡介:趙啟明(1956-)，男，浙江象山人，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.001

2014-11-06)