姚群立，陸建東，徐向榮，柳玉華，張建亞

子宮腺肌癥是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)疾病，主要是由子宮內(nèi)膜異位于子宮肌層內(nèi)，導(dǎo)致女性患者漸進(jìn)性經(jīng)期疼痛、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）治療術(shù)對(duì)改善患者臨床癥狀取得較好效果［1-4］，現(xiàn)將我院 2004—2011年以不同栓塞材料進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療、隨訪2年以上并且資料完整的病例做一回顧性對(duì)比分析，其結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

45例子宮腺肌癥患者年齡34～45歲，平均（40±4）歲。臨床有痛經(jīng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)周期異常，痛經(jīng)史8年以上，月經(jīng)量漸進(jìn)性明顯增多3～5年。45例患者均已婚已育。術(shù)前39例有不同程度的貧血：輕度貧血18例，中度13例，重度8例，血紅蛋白平均值為（80.59±10.31）g/L。B超檢查提示子宮均勻性增大，子宮內(nèi)膜線彎曲，子宮肌層切面回聲不勻伴有點(diǎn)狀無(wú)回聲區(qū)。45例患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查及診斷性刮宮，排除惡性腫瘤。MRI檢查子宮體積彌漫性增大，內(nèi)膜下結(jié)合帶增厚且厚度大于1.2 cm，肌層內(nèi)T2WI信號(hào)不均。患者有典型臨床癥狀與體征，MR或超聲等臨床診斷明確；各年齡段婦女，不愿切除子宮；藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)大而無(wú)法繼續(xù)藥物治療；有介入栓塞治療的適應(yīng)證［1］。45例患者均符合介入治療的適應(yīng)證、無(wú)介入禁忌證。其中15例采用碘化油作為栓塞劑、13例用海藻酸鈉、17例用Embosphere微球。3組患者栓塞治療前基線臨床資料結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前3組患者基線臨床資料

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 患者取仰臥位，兩側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)入5 F導(dǎo)管鞘，先將子宮動(dòng)脈導(dǎo)管超選擇性插入左側(cè)子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)后以平陽(yáng)霉素8 mg分別與國(guó)產(chǎn)碘化油（上海旭東）、海藻酸鈉微球（北京圣醫(yī)耀）及Embosphere微球的混懸液在透視下注入靶動(dòng)脈，直至子宮動(dòng)脈血管輕微鑄型為止，然后均以明膠海綿顆粒少許加固栓塞。復(fù)查造影見(jiàn)螺旋狀的子宮動(dòng)脈完全消失僅剩主干為栓塞成功，用同樣方法栓右側(cè)子宮動(dòng)脈，結(jié)束后拔出導(dǎo)管，壓迫止血返回病房。常規(guī)下肢制動(dòng)、抗炎、止痛、鎮(zhèn)吐等對(duì)癥處理。栓塞劑使用情況，碘化油組15例：平陽(yáng)霉素8 mg+國(guó)產(chǎn)碘化油8～10 ml，平均使用碘油8.6 ml；海藻酸鈉微球組13例：平陽(yáng)霉素8 mg+微球2～3 g，平均使用 2.4 g，微球直徑 500～700 μm；Embosphere微球組17例：平陽(yáng)霉素8 mg+Embosphere 微球 2～4 g，平均使用 2.6 g，混合使用直徑為 350～500 μm 和 500～700 μm 2 種規(guī)格。

1.2.2 隨訪內(nèi)容及方法 于術(shù)后6、12、24個(gè)月時(shí)門診隨訪患者的月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、MRI復(fù)查子宮形態(tài)、大小及病灶變化情況。月經(jīng)量根據(jù)患者自訴，與治療前末次月經(jīng)量相比取其比值。痛經(jīng)程度釆用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛程度分級(jí)評(píng)估，由患者按照疼痛評(píng)分表自行評(píng)分，最高分為10分，疼痛程度評(píng)分分4級(jí)：無(wú)痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。疼痛緩解程度分5級(jí)：未緩解指疼痛無(wú)減輕甚至反而加重；輕度緩解指疼痛評(píng)分降低33%以下；中度緩解指疼痛評(píng)分降低33%～67%；明顯緩解指疼痛評(píng)分降低67%以上；完全緩解指疼痛消失。MRI復(fù)查掃描序列為T2WI、T1WI。 T2WI序列參數(shù)：TR/TE=4 000 ms/100 ms，層厚/間隔0.6 cm/0 cm，視野360 mm×360 mm，T1WI序列參數(shù)：TR/TE=520 ms/20 ms，層厚、視野、層間隔同T2WI，分別以軀體解剖位為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位掃描；計(jì)算子宮體積公式為：0.52× a× b× c，a、b、c分別為子宮左右徑、矢狀徑及上下徑的最大值。術(shù)后隨訪觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥：主要包括有無(wú)癥狀性的內(nèi)臟器官異位栓塞（肺栓塞），有無(wú)絕經(jīng)、宮腔粘連、懷孕等婦科相關(guān)情況［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用序和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善

45例患者平均隨訪29.6個(gè)月（26～40個(gè)月）。臨床癥狀緩解情況：3種栓塞劑栓塞后所有患者月經(jīng)量均有減少，經(jīng)期時(shí)間縮短，尤其是12個(gè)月以內(nèi)。碘油栓塞組和微球A組各有2例患者15個(gè)月起月經(jīng)量輕微增多，但較術(shù)前為少。所有患者痛經(jīng)程度均有降低，6個(gè)月時(shí)臨床疼痛中度緩解以上共43例，占95.5%，其中明顯緩解14例，中度緩解27例，栓塞治療后6個(gè)月不同栓塞組具體痛經(jīng)緩解程度等級(jí)變化見(jiàn)表2。

表2 不同栓塞組栓塞治療后6個(gè)月時(shí)痛經(jīng)緩解程度等級(jí)變化情況表

24個(gè)月時(shí)門診隨訪有8例患者訴痛經(jīng)癥狀又有不同程度的加重，占17.7%，分別為碘油組2例，海藻酸鈉組4例和栓塞微球組2例。而2年內(nèi)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)具體痛經(jīng)疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖1。相同栓塞劑不同時(shí)間點(diǎn)之間的痛經(jīng)程度評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果P值均 ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種栓塞劑栓塞治療后均能取得緩解痛經(jīng)的良好效果，且在不同時(shí)間點(diǎn)之間疼痛緩解評(píng)分有差異；相同時(shí)間點(diǎn)不同栓塞劑之間的痛經(jīng)評(píng)分進(jìn)行組間t檢驗(yàn)，結(jié)果P值均 ＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同栓塞劑之間對(duì)疼痛的緩解無(wú)明顯差異。

圖1 痛經(jīng)程度評(píng)分變化

2.2 MRI隨訪檢查結(jié)果

子宮腺肌癥患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療后，子宮體積縮小，以術(shù)后前6個(gè)月內(nèi)縮小明顯。MRI表現(xiàn)為子宮肌層變薄，術(shù)前增厚的內(nèi)膜結(jié)合帶變薄，異位于肌層內(nèi)的內(nèi)膜病灶變性壞死，肌層內(nèi)彌漫性小出血灶消失，宮腔內(nèi)膜面積變小，子宮漿膜層緊張感消失。12個(gè)月隨訪MR時(shí)碘化油組、海藻酸鈉微球組、Embosphere微球組的子宮體積與術(shù)前相比分別縮為49.19%、48.25%、50.05%，24個(gè)月時(shí)有8例患者訴痛經(jīng)有不同程度的復(fù)發(fā)加重，但其疼痛程度較術(shù)前明顯為輕。復(fù)查MRI時(shí)，顯示子宮體積增大不明顯，其中4例患者有新發(fā)的小病灶出現(xiàn)。2年內(nèi)不同栓塞材料組間隨訪體積變化趨勢(shì)見(jiàn)圖2。相同材料不同時(shí)間點(diǎn)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P＜0.05，提示3種栓塞劑栓塞子宮動(dòng)脈后均能使子宮體積縮小，而且不同時(shí)間點(diǎn)之間縮小程度有差異；相同時(shí)間點(diǎn)不同材料的組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P值均＞0.05，提示栓塞后不同栓塞劑對(duì)子宮體積縮小的影響無(wú)明顯差異。

圖2 子宮體積百分比變化

2.3 3種栓塞劑栓塞后不良反應(yīng)與并發(fā)癥

栓塞后3組45例患者住院期間均出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為下腹疼痛，嘔吐等不良反應(yīng)。給予鹽酸芬太尼、哌替啶、吲哚美辛等鎮(zhèn)痛，以甲氧氯普胺或格拉司瓊等鎮(zhèn)吐處理。所有患者均未發(fā)生高熱，發(fā)熱低于38.5℃者不予處理。術(shù)后住院觀察3～5 d，均順利出院。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生絕經(jīng)3例，發(fā)生于碘油栓塞組發(fā)生2例，其中1例患者（38歲）前4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性月經(jīng)量減少，最終發(fā)生絕經(jīng)，查卵巢激素顯示分泌正常，其子宮腔內(nèi)膜復(fù)查的MRI影像表現(xiàn)見(jiàn)（圖3）；另1例患者（34歲）發(fā)生絕經(jīng)，MRI顯示子宮體積縮小，內(nèi)膜萎縮，查卵巢激素呈現(xiàn)分泌異常，隨訪2年過(guò)程中均未能恢復(fù)月經(jīng)；栓塞微球組中1例（44歲）患者發(fā)生絕經(jīng)，未發(fā)生宮腔粘連情況。碘油栓塞組1例患者在26個(gè)月時(shí)受孕，后因故做人流處理，其余兩組均未發(fā)生懷孕情況。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺栓塞、皮膚壞死等異位栓塞的臨床表現(xiàn)。

3 討論

根據(jù)病灶生長(zhǎng)方式及累及范圍可將子宮骼肌癥分為彌漫型和局限型，兩者都以后壁病變多發(fā)。

圖3 1例術(shù)后絕經(jīng)患者盆腔T2WI圖像

栓塞劑作用機(jī)制可能是直接阻塞異位內(nèi)膜區(qū)域內(nèi)的微小血管并且引起繼發(fā)性的小血管內(nèi)血栓形成，使得異位內(nèi)膜病灶缺血萎縮壞死。但繼發(fā)的微血栓也可以通過(guò)自溶引發(fā)阻塞的小血管逐漸再通，或者病灶周圍側(cè)支微循環(huán)形成，導(dǎo)致異位內(nèi)膜小病灶繼續(xù)存活，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后表現(xiàn)為臨床痛經(jīng)癥狀的反復(fù)［4］。因此在栓塞治療腺肌癥時(shí)可能需要更微小的栓塞劑。碘化油為液體栓塞劑，其對(duì)微循環(huán)終末端血管栓塞效果較強(qiáng)，但易受血流及側(cè)支循環(huán)的影響，導(dǎo)致異位栓塞，產(chǎn)生不良后果，應(yīng)用300～500 μm 和 500～700 μm 的顆粒以先小后大分層栓塞的方式栓塞子宮動(dòng)脈可能比單純應(yīng)用500～700 μm的更為合理：既能栓塞微小動(dòng)脈又能兼顧小動(dòng)脈，降低側(cè)支循環(huán)形成速度。本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)后6個(gè)月時(shí)碘油組有2例患者痛經(jīng)完全緩解，應(yīng)用350～500 μm 和 500～700 μm 的 Embosphere 栓塞微球組的明顯緩解率 （41.17%，7/17）較應(yīng)用500～700 um的海藻酸鈉微球組（30.77%，4/13）為高，這可能提示栓塞物直徑越小，血管栓塞直徑越細(xì)，痛經(jīng)明顯緩解的臨床效果可能更明顯。

本文資料隨訪顯示，6個(gè)月時(shí)總的癥狀緩解率為95.5%，24個(gè)月時(shí)為82.3%，比文獻(xiàn)報(bào)道的略高［2］。這可能與本文資料患者年齡略偏大、術(shù)前多年痛經(jīng)導(dǎo)致對(duì)疼痛閾值的耐受程度較高有關(guān)。不同栓塞劑組的患者在術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)隨訪，其痛經(jīng)癥狀的緩解率組間統(tǒng)計(jì)分析雖然無(wú)顯著性差異，提示3種栓塞劑進(jìn)行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌癥均能緩解痛經(jīng)取得良好的臨床療效。同時(shí)MRI隨訪資料顯示3組病例12個(gè)月時(shí)子宮體積分別縮小為術(shù)前的49.19%、48.25%、50.05%，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從影像學(xué)方面印證了臨床療效與子宮體積縮小變化具有相關(guān)性。

較早資料報(bào)道UAE可導(dǎo)致2%～10%的患者出現(xiàn)閉經(jīng)，尤其是年齡40歲以上患者，其發(fā)生原因認(rèn)為是栓塞劑誤栓塞卵巢動(dòng)脈導(dǎo)致卵巢功能減低引起［5］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管UAE動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌病，并不影響患者卵巢的正常功能，且可使升高的PRL水平降低，有利于患者恢復(fù)正常月經(jīng)及不孕患者的受孕［6］。UAE并不影響反映卵巢功能的促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇等激素變化，而痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮體積及血清CA125水平降低［7-8］。 Laurent等［9］認(rèn)為使用直徑大于 500 μm微粒，子宮正常組織能夠得到保護(hù)，使用600～1 000 μm的PVA導(dǎo)致子宮壞死的發(fā)生率小于5%。本文資料45例患者子宮動(dòng)脈栓塞后發(fā)生3例閉經(jīng)，其中碘油組2例年齡均較輕，分別為34歲和38歲。34歲的患者經(jīng)檢查證實(shí)卵巢功能減退，38歲的患者實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)卵巢功能正常，MRI檢查提示進(jìn)行性子宮宮腔粘連閉塞；Embosphere栓塞微球組的1例患者年齡相對(duì)較大，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)卵巢功能減退。這3例患者的閉經(jīng)可能提示碘油作為液體栓塞劑進(jìn)行栓塞治療時(shí)，不僅僅對(duì)卵巢微血管有栓塞作用，引起卵巢功能減退致閉經(jīng)，而且對(duì)子宮的微血管循環(huán)也可能有影響，引起子宮內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程不完善致宮腔粘連閉塞而出現(xiàn)閉經(jīng)。而對(duì)于年齡較大的患者，其卵巢功能處于即將減退的狀態(tài)，進(jìn)行UAE治療時(shí)栓塞劑進(jìn)入卵巢動(dòng)脈，有可能會(huì)進(jìn)一步加快卵巢功能減退的進(jìn)程，引起術(shù)后閉經(jīng)。

以國(guó)產(chǎn)碘化油、海藻酸鈉微球及Embosphere微球?yàn)樗ㄈ麆┻M(jìn)行超選擇性UAE治療子宮腺肌癥均可取得良好的臨床療效，尤其是對(duì)于緩解痛經(jīng)程度及縮小子宮病灶體積的作用較大。碘化油作為液體栓塞劑引發(fā)的閉經(jīng)不僅僅是卵巢微小動(dòng)脈栓塞引起卵巢功能不全，也可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)不完善引起宮腔粘連所致。在取得臨床療效相似的情況下，使用顆粒型固體栓塞劑進(jìn)行栓塞治療其安全性可能較液體栓塞劑為高。

［1］陳春林，劉 萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：204-225.

［2］Popovic M,Puchner S,Berzaczy D,et al.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis:a review［J］.J Vasc Interv Radiol,2011,22:901-909.

［3］Kim MD,Kim S,Kim NK,et al.Long-term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis［J］.AJR Am J Roentgenol,2007,188:176-181.

［4］姚群立，陸建東，徐向榮，等.子宮動(dòng)脈栓塞治療彌漫型子宮腺肌癥的中、遠(yuǎn)期隨訪分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：896-899.

［5］Payne JF,Robboy SJ,Haney AF.Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization ［J］.Obstet Gynecol,2002,100:883-886.

［6］黃明聲，朱康順，李征然，等.子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)子宮腺肌病患者卵巢功能的影響［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15：14-16.

［7］Duan P,Cheng J,Lin M,et al.Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial embolization with Sodium alginate microspheres in treatment of diffuse adenomyosis ［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2008,43:272-275.

［8］Chen CL,Li FJ,Liu P,et al.The relevance between the effect on dysmenorrhea and the time of surgery of artery embolization in the treatment of adenomyosis［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2008,43:884-887.

［9］Laurent A,Pelage JP,Wassef M,et al.Fertility after bilateral uterine artery embolization in a sheep model［J］.Fertil Steril,2008,89:1371-1383.