孫孚波 唐錕 隋璐璐 徐剛 劉小方

晚期高位膽道惡性梗阻性黃疸ERCP、PTCD和手術(shù)治療的對(duì)比性研究

孫孚波 唐錕 隋璐璐 徐剛 劉小方

目的探討晚期高位膽道惡性梗阻性黃疸各種姑息減黃法的優(yōu)劣，為臨床推廣作指導(dǎo)。方法選取86例山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院收治的晚期高位惡性梗阻性黃疸患者，按治療方式隨機(jī)分為姑息性手術(shù)組、ERCP組和PTCD組，對(duì)比三組患者的術(shù)前術(shù)后治療效果，同時(shí)對(duì)各組間的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果三組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PTCD治療效果好于ERCP，治療效果可靠。結(jié)論晚期高位膽道惡性梗阻性患者，各引流措施均可有效緩解梗阻，但PTCD操作方便，安全性好，具有更好的經(jīng)濟(jì)效益。

高位惡性梗阻性黃疸；姑息手術(shù)；ERCP；PTCD

高位惡性梗阻性黃疸指由惡性腫瘤引起肝總管水平以上部位膽道梗阻、膽汁淤積[1]，可導(dǎo)致患者肝、腎功能損害，凝血功能障礙、免疫功能障礙及繼發(fā)感染等[2]，常見(jiàn)的惡性腫瘤包括肝門(mén)部膽管癌、肝細(xì)胞癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移癌等，由于發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，臨床上僅有約20%患者可能獲得根治性手術(shù)切除[3-4]，姑息性減黃治療臨床意義重大[5]。本文通過(guò)對(duì)比性研究姑息手術(shù)、PTCD、ERCP對(duì)患者病理生理改變上的區(qū)別從而為臨床醫(yī)師采取何種治療方法提供一定支持，具有一定的臨床價(jià)值；同時(shí)比較住院時(shí)間、住院費(fèi)用等尋求一個(gè)具有較好經(jīng)濟(jì)效益的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料和分組煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院2012-01—2013-07期間收治的晚期高位惡性梗阻性黃疸患者，共計(jì)86人，男54例，女32例，年齡39～78歲，平均年齡(58.5±19.5)歲，肝門(mén)部膽管癌56例、肝細(xì)胞癌2例、膽囊癌13例，肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌15例，按引流方式隨機(jī)分為三組，其中姑息手術(shù)組患者30例，PTCD組42例，ERCP組14例。

1.2 治療方法姑息手術(shù)：姑息切除加肝腸吻合術(shù)，肝管空腸吻合，術(shù)中放置膽道支架管內(nèi)引流；PTCD：B超定位，超聲引導(dǎo)下選擇膽管擴(kuò)張明顯的一側(cè)穿刺，留置外引流管；ERCP：常規(guī)行ERCP經(jīng)十二指腸乳頭插管造影，留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲緩慢送入擴(kuò)張?zhí)綏l行狹窄部位擴(kuò)張，選擇合適長(zhǎng)度的塑料膽道支架置入。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、7 d、14 d采集晨起空腹外周血，于本院檢驗(yàn)科通過(guò)配套機(jī)器及試劑測(cè)定患者生化指標(biāo)(包括總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT)、血內(nèi)毒素指標(biāo)(G-菌脂多糖)、凝血功能指標(biāo)(包括纖維蛋白原凝血酶原時(shí)間PT、APTT)及免疫功能指標(biāo)(包括血清總補(bǔ)體、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的濃度)；并于治療過(guò)程中觀察有無(wú)并發(fā)癥，出院時(shí)統(tǒng)計(jì)出院費(fèi)用及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析及兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高位惡性梗阻性黃疸患者三種治療方法前后血生化、凝血酶及免疫指標(biāo)檢測(cè)及比較

2.1.1 姑息手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及比較術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)及血內(nèi)毒素指標(biāo)各階段方差分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1 d下降程度與術(shù)前結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；生化指標(biāo)、凝血酶原指標(biāo)及G-菌脂多糖在術(shù)后7 d、14 d下降程度與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，尤其術(shù)后14 d下降尤為明顯，其中TBIL和ALP術(shù)后14 d與術(shù)后7 d比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。凝血酶原及免疫指標(biāo)術(shù)前術(shù)后顯示有不同程度的下降，方差分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.1.2 ERCP治療術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及比較術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)及血內(nèi)毒素指標(biāo)各階段方差分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后1 d下降程度與術(shù)前結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明此治療方法在手術(shù)早期效果不明顯；生化、凝血酶原指標(biāo)及G-菌脂多糖在術(shù)后7 d、14 d下降程度與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中ALP術(shù)后14 d下降尤為明顯，與術(shù)后7 d比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。凝血酶原術(shù)前術(shù)后顯示有不同程度的下降，方差分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM術(shù)后有升高的趨勢(shì)，補(bǔ)體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但與術(shù)前相比均無(wú)明顯差異(表2)。

表1 姑息手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及比較(n＝30)

表2 ERCP治療術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及比較(n＝14)

2.1.3 PTCD治療術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及比較術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)及血內(nèi)毒素指標(biāo)各階段方差分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后1 d下降程度與術(shù)前結(jié)果差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明此治療方法在手術(shù)早期效果不明顯；生化指標(biāo)在術(shù)后7 d、14 d下降程度與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中GGT、ALP、ALT術(shù)后14 d下降尤為明顯，與術(shù)后7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。凝血功能、免疫指標(biāo)及G-菌脂多糖術(shù)前術(shù)后方差分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 PTCD治療術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及比較(n＝42)

2.2 高位惡性梗阻性黃疸患者三種治療方法術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)不同階段的結(jié)果比較術(shù)前三組各指標(biāo)除ALP與IgM外其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)其余指標(biāo)進(jìn)行方差分析，三組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)行各階段兩兩比較(表4)。術(shù)后7 d及14 d在總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)比較上，手術(shù)組、PTCD組下降程度大于ERCP組，直接膽紅素手術(shù)組降低幅度大于PTCD組、ERCP組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示手術(shù)組及PTCD組在降總膽紅素與降酶上1周后優(yōu)于ERCP組。術(shù)后7 d手術(shù)組、ERCP組凝血改善上優(yōu)于PTCD組(P＜0.01)；術(shù)后14 d手術(shù)組凝血改善優(yōu)于PTCD、ERCP組(P＜0.05)；提示手術(shù)及ERCP治療方式在凝血機(jī)制改善上優(yōu)于PTCD。術(shù)后7 d、14 d各組中免疫功能均有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)；手術(shù)組及PTCD組術(shù)前后各免疫指標(biāo)升降程度較ERCP組更為明顯，但無(wú)明顯性差異。術(shù)后7 d及14 d分別進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：手術(shù)組及ERCP組血內(nèi)毒素下降大于PTCD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但手術(shù)組及ERCP組之間無(wú)顯著性差異。同時(shí)在組內(nèi)術(shù)前后比較時(shí)發(fā)現(xiàn)PTCD組術(shù)后14 d血內(nèi)毒素較術(shù)后7 d不降反升，提示長(zhǎng)時(shí)間的外引流可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的加重。

表4 高位惡性梗阻性黃疸患者三種治療方法術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)不同階段的結(jié)果比較

3 討論

惡性梗阻性黃疸是臨床上比較復(fù)雜和棘手的病癥，早期無(wú)特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，尤其是高位惡性梗阻性黃疸，手術(shù)切除率低，臨床上大部分患者僅能行引流術(shù)[6]，姑息性引流可以改善患者生活質(zhì)量，為下一步實(shí)施放化療等其他治療提供必要條件，目前主要通過(guò)手術(shù)、PTCD及ERCP等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)[7-8]。外科手術(shù)曾是姑息性引流的最佳手段，但隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，有人認(rèn)為對(duì)于失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，內(nèi)鏡支架治療應(yīng)作為姑息性治療的首選[9]。有研究認(rèn)為，PTCD與內(nèi)鏡下膽管引流的有效率和存活期無(wú)明顯差別，且具有并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[10]。PTCD引流或支架置入為治療高位惡性梗阻性黃疸的首選方法，臨床上究竟采取何種方式引流能夠使患者最大獲益，目前尚無(wú)定論。

本研究結(jié)果顯示，三組患者治療后，梗阻得到不同程度的解除，膽道壓力下降可使肝臟血流增加、代謝增強(qiáng)；血膽紅素濃度的降低使肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，但惡性高位膽道梗阻患者由于腫瘤生長(zhǎng)位置的特殊性，梗阻部位位于肝門(mén)、左右葉肝管互不相通，導(dǎo)致部分手術(shù)及介入引流效果不理想。術(shù)后7 d及14 d在總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)比較上，手術(shù)組、PTCD組下降程度大于ERCP組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；提示手術(shù)組及PTCD組在降總膽紅素與降酶上術(shù)后7 d、14 d優(yōu)于ERCP組，這也可能與本組ERCP選用塑料支架、管徑較細(xì)有關(guān)；膽紅素血癥對(duì)免疫系統(tǒng)有直接抑制作用，膽紅素水平的逐漸降低，使其對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用也逐漸減弱。肝臟KuPffer細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)，免疫功能逐漸增強(qiáng)。數(shù)據(jù)顯示術(shù)后14 d手術(shù)組、PTCD組免疫功能恢復(fù)上優(yōu)于ERCP組；術(shù)后三組凝血機(jī)制較術(shù)前均有改善，PTCD組較手術(shù)組凝血機(jī)制恢復(fù)慢，考慮與膽汁不能進(jìn)入腸道，影響脂肪和脂溶性物質(zhì)吸收，維生素K缺乏相關(guān)；手術(shù)與ERCP雖兩種治療方式均為內(nèi)引流，但從長(zhǎng)期療效看，ERCP可能有再堵可能，手術(shù)組在凝血機(jī)制改善上更佳。內(nèi)毒素指標(biāo)的下降程度上手術(shù)組及ERCP組要優(yōu)于PTCD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，因?yàn)槟懼瓋?nèi)膽鹽等對(duì)腸內(nèi)菌群的過(guò)度繁殖和內(nèi)毒素的產(chǎn)生有抑制作用，能夠維持完整的腸黏膜屏障，防止毒素吸收，中和膽道及消化道的抗原、細(xì)菌、毒素，從而降低腸源性內(nèi)毒素血癥；外引流因膽汁不能有效進(jìn)入腸道，從而可能使腸道菌群移位入血，不能有效防止內(nèi)毒素血癥。

根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合考慮，對(duì)于晚期高位惡性膽道梗阻患者，姑息手術(shù)及PTCD治療效果好于ERCP；手術(shù)治療效果可靠，可作為治療晚期惡性高位梗阻性黃疸的一個(gè)方法；PTCD操作方便，安全性好，具有更好的經(jīng)濟(jì)效益，如預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上者，還可放置膽道支架轉(zhuǎn)為內(nèi)引流，更適用于晚期惡性高位梗阻性黃疸。

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ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of various palliative treatment methods for biliary drainage of late malignant biliary obstructive jaundice so as to provide guidance for clinical expansion.Methods 86 sufferers with late malignant biliary obstructive jaundice admitted into Yuhuangding hospital of Yantai，Shandong province were randomly divided into palliative surgery group，ERCP group and PTCD group，and the clinical effects of the three groups before and after the treatment were compared.ResultsAfter the treatment，each index of the three groups was clearly better than that before the treatment and the differences were of statistical significance(P＜0.05).The therapeutic effect in the PTCD group was better than the ERCP group.ConclusionFor patients with late malignant biliary obstructive jaundice，all drainage methods can effectively alleviate the obstruction，but PTCD has easy operation，good security，and better economic benefit.

High biliary malignant obstructive jaundice；Palliative surgery；ERCP；PTCD

2014-12-22)

1005-619X(2015)10-1059-05

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.019

264000山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院肝膽外科