許球祥 伍艷陽(yáng)

摘要：目的觀察自擬清熱利濕方治療濕熱下注型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 選取符合標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者100例，隨機(jī)分為2組，每組50例。對(duì)照組給予美洛昔康口服聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，觀察組給予清熱利濕中藥方，分析2組西醫(yī)、中醫(yī)療效及副作用。結(jié)果 （1）治療組和對(duì)照組治療后2周、治療后2月關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、日常活動(dòng)以及綜合評(píng)分的分值均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組治療2月后各WOMAC指數(shù)分值均較治療2周后上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后2周、2個(gè)月2組間各WOMAC指數(shù)分值比較，治療組均低于對(duì)照組（P<0.05）。（2）治療后2組中醫(yī)證候積分和癥狀、體征分級(jí)量化積分均較治療前有所下降（P<0.01）；治療后各時(shí)間點(diǎn)治療組中醫(yī)證候積分和癥狀、體征分級(jí)量化積分均較對(duì)照組低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（3）2組均無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論 自擬清熱利濕方劑治療濕熱下注型膝骨性關(guān)節(jié)炎近期和遠(yuǎn)期效果好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床上應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：清熱利濕方；濕熱下注；膝骨性關(guān)節(jié)炎

中圖分類號(hào)：R255.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2015）04-0050-03膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ Knee Osteoarthritis，KOA），又稱膝骨性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾患，中老年人是易發(fā)人群，主要導(dǎo)致行走困難，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形殘疾[1]。調(diào)查研究表明我國(guó)50歲以上的人口中，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為5% ，60歲以上女性的發(fā)病率為25%，美國(guó)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者達(dá)到了400萬(wàn)人，其中15%有明顯癥狀[2]。傳統(tǒng)的西藥治療能夠在較短暫的時(shí)間內(nèi)控制病情，但是往往病情容易復(fù)發(fā)甚至加重，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的降低，同時(shí)又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)中藥對(duì)治療某些慢性疾病有獨(dú)到的療效[3-4].本研究主要通過(guò)中醫(yī)治本結(jié)合西醫(yī)治標(biāo)的原則，在傳統(tǒng)西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥方劑治療濕熱下注型膝骨關(guān)節(jié)炎，觀察其臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1

一般資料選取本院2012年3月-2014年6月膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者100例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50例。治療組男23例，女27例，年齡53～68歲，平均年齡（58.2±6.7）歲，病程6月—4a，平均病程（2.4±0.5）a；對(duì)照組男25例，女25例，年齡50 - 63歲，平均年齡（57.4±7.6）歲，病程7月～4a，平均病程（2.6±0.6）a，2組的基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 兩醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2010年版）》[5]。1.2.2 中醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年版）》[6]中的脾腎兩虛、濕熱骨節(jié)癥的標(biāo)準(zhǔn)，其中主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹積液；次癥：活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅、或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。1.3納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)符合中醫(yī)證型和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡14～ 80歲；（3）同意簽署知情同意書(shū)者。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤；（2）嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（3）妊娠或哺乳者；（4）依從性差者。1.5治療方法對(duì)照組給予常規(guī)的美洛昔康膠囊（四川寶光藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）7.5 mg/次，2次/d。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（施沛特），20 mg/次，1周注射1次。治療組給予清熱利濕，健脾補(bǔ)腎擬方，具體藥用：黃柏15g，粉萆薢25g，川牛膝20g，漢防己15g，薏苡仁30g，茯苓20g，白芥子15g，五加皮10g，鹿銜草15g，蒼術(shù)15g，赤芍15g和姜黃15g，水煎服，每天1劑，飯后溫服。1.6療效評(píng)價(jià)1.6.1 臨床癥狀指標(biāo)參照國(guó)際公認(rèn)的西部安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（ Western Ontario and Me-Master Universi - ties Osteoarthritis index，WOMAC指數(shù)）[7]進(jìn)行評(píng)分。1.6.2 中醫(yī)證候積分評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》里，把主癥和次癥分為無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)0、2、4、6分和0、l、2、3分。總分為主證、次癥的分?jǐn)?shù)相加之和。1.6.3癥狀、體征分級(jí)量化評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》里癥狀分組量表[6]，根據(jù)夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適、晨僵或起床時(shí)痛加重等10個(gè)特殊檢查分項(xiàng)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度進(jìn)行評(píng)分，按、輕、中、重，分別計(jì)0、1、2、3分。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0版本進(jìn)行分析，對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布條件資料，定量資料采用方差分析或t檢驗(yàn)，對(duì)于定性資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)于資料不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析，P<0. 05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1 2組治療后WOMAC指數(shù)比較見(jiàn)表1。2.2 2組中醫(yī)證候積分及癥狀、體征分級(jí)量化積分比較 見(jiàn)表2。2.3不良反應(yīng)治療期間2組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)，2組患者治療后復(fù)查心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)均無(wú)明顯變化。3討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，影響患者的生活質(zhì)量。目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方法很多，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、非甾體類抗炎藥、硫酸氨基葡萄糖、人工膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形術(shù)等等，但是這些西醫(yī)治療方案僅僅能抑制或減輕癥狀，不能延緩病情的發(fā)展，而且往往產(chǎn)生有較大的副作用甚至后遺癥，且停藥后容易復(fù)發(fā)，使患者對(duì)后期進(jìn)一步治療失去了信心，因此需要尋求另一種治療方案彌補(bǔ)這些治療的不足。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)變形、肌肉無(wú)力等表現(xiàn)，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)上歸屬于“痹證”、“骨痹”、“萎證”等范疇。在其發(fā)病機(jī)制中，肝腎不足、脾腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是導(dǎo)致該病發(fā)生的內(nèi)在的關(guān)鍵因素，為發(fā)病之根本[8]。肝腎不足，肝腎精血無(wú)源，脾氣虛弱，運(yùn)化水濕能力下降，在此基礎(chǔ)上，若風(fēng)、寒、濕、熱之邪從外部乘虛而入，風(fēng)濕侵淫，濕痰阻滯，下注關(guān)節(jié)，又或寒濕之邪蘊(yùn)久而化熱，濕熱痹阻經(jīng)脈，筋骨失卻濡養(yǎng)而起病，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)患處觸之有發(fā)熱感，不惡寒等濕熱下注的臨床表現(xiàn)[9]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者濕熱下注的病因病機(jī)及臨床癥狀，治療采取清熱利濕，健脾補(bǔ)腎的原則，以祛邪為主，清熱利濕為關(guān)鍵，快速阻斷邪留傷正的病勢(shì)。所選方藥是在四妙丸基礎(chǔ)上加減組成，既能夠清熱利濕治其標(biāo)，又能健脾補(bǔ)腎治其本，標(biāo)本兼治，祛邪為主的同時(shí)又兼顧扶正，使邪卻正氣又得復(fù)。方中以黃柏為君藥，因其性苦寒，寒以去熱，味苦而燥濕，《本草正》中記載黃柏去火最速，《神農(nóng)本草經(jīng)》日：“（蒼術(shù)）主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸。作煎餌久服，輕身延年不饑”。黃柏與蒼術(shù)兩藥相伍，清熱燥濕，標(biāo)本兼顧。薏苡仁、牛膝滲濕而強(qiáng)筋骨，舒筋緩急。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提到牛膝原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為陰經(jīng)，既能導(dǎo)熱下泄、利水通淋，又能引藥下行。本方中黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁以及牛膝為方中最重要方藥，四者配伍清熱利濕作用更好，能夠起到更大的效果[10]。茯苓和漢防己主要功效為祛風(fēng)勝濕利水，并且有健睥消腫作用。萆薢可加強(qiáng)祛濕除痹，木瓜有祛濕強(qiáng)筋作用，鹿銜草益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。五加皮有利濕健脾腎功能，赤芍、姜黃可散瘀通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，本方中含有的如四妙丸等成分能通過(guò)阻止炎性滲出，減輕局部腫脹，起到抗炎止痛效果；通過(guò)免疫調(diào)節(jié)，減少體液免疫，提高清除免疫復(fù)合物的能力，終止或延緩了免疫炎癥的持續(xù)發(fā)展；消除病理產(chǎn)物、抑制血管增生活性、增強(qiáng)纖維蛋白溶解、阻止滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲[11]。

本研究通過(guò)觀察治療前后WOMAC指數(shù)（關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?dòng)以及綜合評(píng)分）變化，發(fā)現(xiàn)治療2周后，兩組的臨床效果均有改善，但是在2個(gè)月后，對(duì)照組的各個(gè)WOMAC指數(shù)分值有所回升，提示單純西藥治療近期效果理想，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期有可能復(fù)發(fā)。而治療組2月后與2周后的各指數(shù)評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明中藥治療能控制病情，在長(zhǎng)期的治療以及減少?gòu)?fù)發(fā)有獨(dú)特的效果。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法多種多樣，中醫(yī)中藥重視整體觀和辨證法，既能改善癥狀，又可調(diào)節(jié)臟腑，效果理想，療效穩(wěn)定，而且無(wú)明顯副作用，今后臨床上可多采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合療法，為患者提供個(gè)體化治療方案，盡量改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。參考文獻(xiàn)：[1]赫軍，李麗華，何建軍，等.柳豆葉合四妙湯加味治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：45-46[2]于雪峰，王永志.老年骨與關(guān)節(jié)疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009[3]董博，李永志，袁普衛(wèi)，等.李堪印治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2014，34（2）：217-218.[4]李振，針刀結(jié)合齊灸法治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014，29（7）：1067-1068.[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J]中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416.[6]衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.[7]陳蔚，郭燕梅，李曉英，等.兩安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測(cè)信度[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（1）：23-24.[8]李引剛，劉艷平，李彥民.李彥民主任醫(yī)師治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2010，30（1）：31-32[9]陶宏明，呂正祥，張曦，等，溫腎蠲痹湯治療腎虛濕阻證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014，28 （11）：1747-1748[10]張嘉倩.補(bǔ)腎活血方對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（11）：2339-2342[11]張軍平，李明，李良軍，等.四妙勇安湯調(diào)控核因子-KB活性及抑制相關(guān)炎癥因子的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（3）：374-375

（收稿日期：2015-01-26）