張藝凡 何成詩 郎錦義 林冰 由鳳鳴

摘要：放射性肺損傷（ radiation - induced pulmonary injury，RIPI）是胸部腫瘤放射治療常見的并發(fā)癥，其限制了腫瘤的局控率，嚴(yán)重影響患者的放療效果，降低患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。RIPI至今仍沒有有效的治療辦法。眾多中醫(yī)藥治療RIPI的研究顯示出很大進(jìn)展并凸顯出其毒副作用少的優(yōu)勢，但證型繁多，如何將中醫(yī)藥治療RIPI標(biāo)準(zhǔn)化成為亟待解決的問題。本文根據(jù)近年來中醫(yī)藥防治RIPI的相關(guān)研究，提出中藥分期治療的重要性，并從RIPI的病機(jī)證型變化、病程變化、病理學(xué)動態(tài)變化3個(gè)方面展開相關(guān)論述，以期為中醫(yī)藥治療RIPI標(biāo)準(zhǔn)化提供參考。

關(guān)鍵詞：放射性肺損傷；中醫(yī)藥；分期治療

中圖分類號：R256.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）04-0086-02放射治療在胸部腫瘤的治療中占有重要的地位。約70%的胸部腫瘤患者需要進(jìn)行放射治療。而肺是劑量限制性器官，極大地限制了對腫瘤的放療劑量，并易造成肺的放射損傷。放射性肺損傷（ radiation - induced pulmonary injury，RIPI）的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，約8. 25%～ 58%[1]。急性放射性肺損傷的主要措施為使用激素，以及對癥處理，但激素的使用并沒有有效的延緩后期肺纖維化的發(fā)生和進(jìn)展，其次激素類藥物副作用較為明顯，如免疫抑制、誘發(fā)感染、菌群失調(diào)、消化道出血，血糖異常等。所以放射性肺損傷至今仍沒有有效的治療辦法，從而嚴(yán)重影響治療的局部控制率和患者放療后的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療放射性肺損傷具有毒副反應(yīng)少及價(jià)格低廉等優(yōu)勢，且能防治結(jié)合。近年來，諸多學(xué)者在此方面進(jìn)行了研究探索，無論是動物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究都取得了一定進(jìn)展。1 中藥治療放射性肺損傷的現(xiàn)狀及分析

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對放射性肺損傷并沒有相對應(yīng)的病名，據(jù)其相關(guān)臨床表現(xiàn)，各家分別以“咳嗽”、“肺痿”、“喘證”等名之。針對放射性肺損傷的病因，各家已達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，認(rèn)為放射線屬“熱毒”之邪，為發(fā)病的主要病因。而對放射性肺損傷的病機(jī)證候認(rèn)識，各有不同。李斯文[2]認(rèn)為放射性肺炎的病機(jī)特點(diǎn)為正氣不足，瘀、毒、痰內(nèi)結(jié)于嬌臟，且“瘀毒內(nèi)結(jié)肺絡(luò)”始終貫穿于放射性肺炎的整個(gè)病機(jī)過程。王唏星[3]認(rèn)為腫瘤疾病本就是耗氣傷血，日久導(dǎo)致正氣虧虛，加之放射線照射化療藥物性烈燥熱，致邪毒內(nèi)聚，極易損傷人體正氣，傷及脾胃，運(yùn)化失司，所以扶持正氣，固本培元應(yīng)貫穿始終。李靜等[4]根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)及表現(xiàn)，認(rèn)為其主要病機(jī)在于放療作為一種熱毒燥邪，侵襲于肺，耗氣傷陰，最終導(dǎo)致津虧血停，因而肺陰耗傷，氣虧血耗是本病之本。

綜上可知，絕大多數(shù)研究者認(rèn)為放射性肺炎的中醫(yī)病機(jī)主要為熱毒、陰虛、血瘀、氣虛。以上觀點(diǎn)也得到了燕忠生[5]的證實(shí)，其將2008 - 2012年國內(nèi)有關(guān)放射性肺損傷辨證分型的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示放射性肺炎的中醫(yī)病機(jī)主要為熱毒、陰虛、血瘀、氣虛；主要治法為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀法；主要用藥為清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀類藥。此項(xiàng)研究證明了中醫(yī)對放射性肺損傷的認(rèn)識達(dá)到較集中的認(rèn)同。無論是采用哪種病機(jī)為主，中醫(yī)藥治療RIPI的研究都取得了較好的療效，然而RIPI的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化治療方案一直不能實(shí)現(xiàn)，除了缺少大樣本、多中心、前瞻性的數(shù)據(jù)外，中醫(yī)藥治療RIPI的方案也存在可以優(yōu)化的地方，近年來“分期治療”觀點(diǎn)的提出得到許多認(rèn)同。2 RIPI的病機(jī)及證型變化及中藥“分期治療”的提出祖國醫(yī)學(xué)是“以人為本”、“辨證論治”，RIPI的疾病過程長達(dá)數(shù)月之久，疾病的進(jìn)展與臨床表現(xiàn)也隨之變化，早期表現(xiàn)以咳嗽咳痰為主，后期以呼吸困難為主。在眾多醫(yī)家治療RI-PI的過程中，大多以某一個(gè)基本病機(jī)為中心施治，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療藥物隨證加減，其中前后期的加減藥物也展現(xiàn)出了一定規(guī)律，前期大都以清熱解毒、養(yǎng)陰益氣為主，后期大都加以活血化瘀、補(bǔ)肺益腎之品。因此有學(xué)者提出“分期辨證論治”的觀點(diǎn)，如張霆6認(rèn)為RIPI早期應(yīng)肅肺祛邪并重，中期益氣生津，后期解毒排毒；張淑香等[7]主張?jiān)缙趹?yīng)清熱解毒，中期應(yīng)化痰祛瘀，后期應(yīng)扶正固本、標(biāo)本同治。竇永起等[8]將80只雌性Wistar大鼠隨機(jī)分為造模組與對照組，運(yùn)用中醫(yī)診斷學(xué)方法，通過對大鼠活體狀況、肺臟大體標(biāo)本和肺組織切片進(jìn)行動態(tài)觀察和比較，分析在照射過程中RIPI中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)及其演變規(guī)律。結(jié)果顯示從活體、肺臟大體標(biāo)本及肺組織微觀層面揭示“RIPI熱毒致病，早期屬熱傷肺絡(luò)證、晚期屬瘀阻肺絡(luò)證”的證候特點(diǎn)和演變規(guī)律。此實(shí)驗(yàn)更加有力證明了RIPI在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，從現(xiàn)代病理學(xué)的層而體現(xiàn)出了其中醫(yī)證候?qū)W的變化特點(diǎn)。也為中藥分期治療RIPI提供了堅(jiān)實(shí)有力的依據(jù)。3從病程角度闡釋中藥“分期治療”同時(shí)從RIPI病程看來，存在的變化也是確切的。美國放射治療協(xié)作組放射性損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中就將發(fā)生放療開始后90天內(nèi)者稱為急性放射性損傷，發(fā)生在90天以后者稱為慢性放射性損傷。這種劃分也證實(shí)了RIPI的病程變化之勢。RIPI的肺組織受放射線照射后出現(xiàn)的一系列病理變化，照射初期以滲出性炎癥為主.臨床變現(xiàn)為咳嗽、有痰或無痰，口干等，6～12周后出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，后逐漸發(fā)展為慢性炎癥，部分患者最終形成肺纖維化乃至肺實(shí)變，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，氣緊氣短等。臨床表現(xiàn)的變化，從辨證的角度看來，病機(jī)也在動態(tài)變化，而日前中醫(yī)藥治療RIPI的研究多以某個(gè)病機(jī)貫穿始終，不能完全體現(xiàn)出該病的病程變化特點(diǎn)，導(dǎo)致不能更好的體現(xiàn)辨證施治而影響治療。其次，目前研究大多集中在放射性肺炎期即急性期，然而后期慢性纖維化卻往往是最影響患者生活質(zhì)量甚至致命性的，增加慢性期的辨證施治也不可忽視。4從病理學(xué)角度闡釋中藥“分期治療”

RIPI的病理學(xué)動態(tài)變化也預(yù)示了分期治療的必要性。其病理改變足一個(gè)動態(tài)發(fā)展過程，肺泡是主要損傷部位，基本病變?yōu)榉纬溲⑺[，肺間質(zhì)增厚及肺泡腔萎陷變小，隨著照射后時(shí)間的延長逐漸加重，后期肺損傷以肺泡間隔的進(jìn)行性纖維化為特征，逐漸出現(xiàn)肺泡萎縮并由結(jié)締組織填充。Kiazi-mov[9]和Chafoori等[10]研究認(rèn)為，RIPI的病理學(xué)特征是早期的肺問質(zhì)充血水腫，滲出增加，炎癥細(xì)胞浸潤和后期的纖維結(jié)締組織增生。劉純杰等[11]用60Co源γ射線30Gy單次照射大鼠全肺，構(gòu)建大鼠RIPT模型，連續(xù)觀察1年，將RIPI的病理進(jìn)展變化分為2個(gè)階段4個(gè)期，前一個(gè)階段包括2個(gè)期，即早期急性炎癥期或滲出期，中期增生期；后一個(gè)階段也包括2個(gè)期，即后期纖維化期和晚期膠原化期。

病理學(xué)的動態(tài)變化與病程的變化不謀而合，中醫(yī)方面，這個(gè)由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而新生的疾病在絕大多時(shí)候卻并未遵循衛(wèi)氣營血或者六經(jīng)辨證的體系來發(fā)展，于是，參考其病理學(xué)及病程特點(diǎn)成為中醫(yī)辯證施治的一個(gè)不可忽視的依據(jù)，也是中西醫(yī)結(jié)合的有力體現(xiàn)。5討論由此可見，無論是病機(jī)證候的改變還是病程病理學(xué)上的動態(tài)變化，變化在RIPI這個(gè)疾病上體現(xiàn)得尤為突出，因此治療方案上的靈活改變或許能帶來意想不到的有效率。已經(jīng)有越來越多的中醫(yī)學(xué)者提出RIPI的分期治療方案，也取得滿意的結(jié)果。但相關(guān)的研究缺少大樣本，多中心，前瞻性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；其次分期治療與細(xì)胞因子之間是否相關(guān)聯(lián)，急性期與慢性期分別與哪些細(xì)胞因子相關(guān)，分期治療作用的機(jī)制與無分期治療有何不同，希望在未來的研究中能更好的解決這些問題，以此來建立一個(gè)更優(yōu)化的中醫(yī)藥治療RIPI的方案。參考文獻(xiàn)：[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1840.[2]王亮開，李斯文.李斯文教授治療放射性肺炎的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）：18-20[3]高向軍，李時(shí)光，王唏星治療放射性肺炎經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].山兩中醫(yī)，2011，3（27）：4-5.[4]李靜，陳軍，錢彥方，基于益氣養(yǎng)陰策略干預(yù)急性放射性肺損傷的臨床初探[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（9）：1767-1769[5]燕忠生.放射性肺炎中醫(yī)病機(jī)、治法及用藥規(guī)律分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（36）：4053-4055.[6]張霆.放射性肺炎分期辨治近析[J]實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23（3）：196-197[7]張淑香，李瑞紅，放射性肺炎分期辨治思考[J].中醫(yī)雜志，2011，52（14）：1194-1195.[8]竇永起，楊明會.放射性肺損傷中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)及其演變規(guī)律的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（6）：706 - 708.[9] Kiazimov KI， Pathogenesis. diagnosis and treatment of radiation pneu-monitis induced by radiotherapy of lung cancer[J]. Ceorgian MedNews， 2009， 174： 115 -118[10] Ghafoori P，Marks JB， Vujaskovie Z，et aI Radiation - induced lunginjury. Assessment， management and prevention[ J]. Oncology（ Wil-liston Park）， 2008 ，22（1）：37[11]劉純杰，王德文，高亞兵，等.放射性肺纖維化大鼠動物模型的建立及其病變規(guī)律[J].中國獸醫(yī)學(xué)報(bào)，2000，20（6）：576-579.（收稿日期：2015-01-28）