晉國(guó)蓉 楊衛(wèi)平 沈云霞 蔡鑫 任?；?/p>

摘要：目的觀察胰島素強(qiáng)化治療對(duì)膿毒癥應(yīng)急性高血糖患者血糖控制的臨床效果，探討護(hù)理策略。方法 對(duì)本院重癥監(jiān)護(hù)病房46例膿毒癥應(yīng)急性高血糖患者進(jìn)行了胰島素強(qiáng)化治療，目標(biāo)血糖控制在：4.4～6.1 mmol/L。結(jié)果 經(jīng)強(qiáng)化胰島素治療后，41例膿毒癥患者血糖控制良好，均在24 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血糖控制范圍4.4～6.1mmol/L；5例控制不良，血糖控制在10.8～16. 5mmol/L；其中4例發(fā)生低血糖反應(yīng)，經(jīng)積極搶救而好轉(zhuǎn)。結(jié)論 胰島素強(qiáng)化治療能明顯降低膿毒癥患者的病死率和發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行強(qiáng)化胰島素治療方案及嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)是成功實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療的重要保證。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；應(yīng)急性高血糖；強(qiáng)化胰島素治療；血糖監(jiān)測(cè)

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0099 - 02膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克，感染、大手術(shù)等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克，多器官功能障礙綜合征（ MODS）的重要原因[1]。資料表明，膿毒癥患者應(yīng)急性高血糖的發(fā)生源自創(chuàng)傷、感染后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和炎性介質(zhì)釋放過(guò)度而造成的代謝紊亂狀態(tài)，高分解代謝及胰島素抵抗引起血糖升高[2]。近年來(lái)多項(xiàng)研究提示：胰島素強(qiáng)化治療可以糾正膿毒癥急性期與后續(xù)治療期間的高血糖，無(wú)論患者有無(wú)糖尿病史，加強(qiáng)胰島素強(qiáng)化治療，將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，能明顯降低膿毒癥患者的病死率和發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。胰島素強(qiáng)化治療是一種使用胰島素降低I血糖，并使血糖控制在接近正常水平的治療方法[2]。本院重癥監(jiān)護(hù)病房白2011年4月-2013年4月對(duì)46例膿毒癥患者進(jìn)行了胰島素強(qiáng)化治療，現(xiàn)將實(shí)施該方案的護(hù)理策略總結(jié)如下。1 資料與方法1.1一般資料選取2011年4月-2013年4月人住本院重癥監(jiān)護(hù)病房46例膿毒癥患者，其中：男27例，女19例；年齡51～ 78歲，平均年齡（58士5）歲。其診斷符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于《膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[1]。人院前有明確糖尿病病史者8例，其他38例均無(wú)糖尿病病史。所有患者人科后均立即進(jìn)行靜脈血及床旁末梢血血糖測(cè)定，血糖值為8.0～27. 50 mmol/L，符合應(yīng)激性高血糖（SHG）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。1.2胰島素強(qiáng)化治療方法使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的SUR-ESTEP穩(wěn)步血糖儀和試紙進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。應(yīng)用0.9%氯化鈉50 mL。加普通胰島素50 u微量泵靜脈持續(xù)泵入。目標(biāo)血糖控制在：4.4～6.1 mmol/L，達(dá)標(biāo)時(shí)間：爭(zhēng)取6～24h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血糖。1.2.1 實(shí)施方案根據(jù)血糖水平動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，詳見表1、表2。1.2.2血糖監(jiān)測(cè)以末梢血糖監(jiān)測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，間隔時(shí)間開始時(shí)每1 h監(jiān)測(cè)血糖1次，以后根據(jù)血糖水平調(diào)整測(cè)量次數(shù)。1.3結(jié)果經(jīng)強(qiáng)化胰島素治療后，41例膿毒癥患者血糖控制良好，均在24 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血糖控制范圍4.4～6.Immol/L；5例控制不良，血糖控制在10.8～16. 5mmol/L；其中4例發(fā)生低血糖反應(yīng)，經(jīng)積極搶救而好轉(zhuǎn)。2護(hù)理策略2.1 嚴(yán)格執(zhí)行強(qiáng)化胰島素治療方案2.1.1 強(qiáng)化胰島素治療的知識(shí)和血糖監(jiān)測(cè)操作技能培訓(xùn)膿毒癥患者強(qiáng)化胰島素治療中的血糖監(jiān)測(cè)、胰島素液的配制、胰島素輸注劑量調(diào)整、病情觀察及胰島素強(qiáng)化治療觀察表記錄等工作均由護(hù)理人員完成。因此，首先要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)。培訓(xùn)的主要內(nèi)容有：胰島素強(qiáng)化治療的目的和臨床意義，強(qiáng)化胰島素治療方案和血糖監(jiān)測(cè)操作技能及注意事項(xiàng)。通過(guò)培訓(xùn)提高護(hù)理人員對(duì)強(qiáng)化胰島素治療及血糖監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)。2.1.2胰島素的合理使用與管理胰島素溶液配制劑量需準(zhǔn)確無(wú)誤，應(yīng)用0. 9%氯化鈉50 mL加普通胰島素50 u（l mL/h =lU/h）進(jìn)行量化微量泵靜脈持續(xù)泵人，在注射器上用標(biāo)簽注明配置液濃度、時(shí)間，使每名護(hù)理人員一目了然，避免劑量調(diào)節(jié)上的失誤。每24 h更換1次胰島素配置液，既能確保胰島素效能及臨床療效，也符合無(wú)菌技術(shù)操作原則。配藥時(shí)用75%乙醇消毒瓶蓋，禁用碘伏或碘酊消毒，以免影響胰島素的活性。抽吸胰島素前輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，抽取時(shí)要確保劑量準(zhǔn)確無(wú)誤，從而保證用藥量的準(zhǔn)確性。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)值及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免忽高忽低，且不能從使用通道內(nèi)注射其他藥物，以免引起血糖水平波動(dòng)。2.1.3詳細(xì)準(zhǔn)確及時(shí)地記錄每次測(cè)得的血糖值，可以了解血糖變化的趨勢(shì)，從而精確掌握胰島素的使用劑量。在患者血糖控制不理想或出現(xiàn)低血糖時(shí)，必須及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整治療方案，以確?；颊叩尼t(yī)療安全。本科重癥監(jiān)護(hù)病房制定了《危重病人普通胰島素強(qiáng)化治療觀察表》，內(nèi)容包括血糖監(jiān)測(cè)值和監(jiān)測(cè)時(shí)間、每小時(shí)胰島素用量，尿糖、尿酮監(jiān)測(cè)值，備注欄（記錄患者特殊情況）以及護(hù)士、醫(yī)生簽名。強(qiáng)化治療觀察表詳細(xì)記錄了患者24 h血糖、尿糖、尿酮監(jiān)測(cè)及胰島素用量等情況，使每位醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者強(qiáng)化胰島素治療情況能一日了然，為調(diào)整胰島素用量提供可靠的資料。確保胰島素強(qiáng)化治療成功實(shí)施，保證了患者的醫(yī)療安全。2.2嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè) 正確的血糖監(jiān)測(cè)是增強(qiáng)胰島素強(qiáng)化治療安全性的重要保障。2.2.1 保證血糖儀正常運(yùn)行 本科使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的SURESTEP穩(wěn)步血糖儀和試紙進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。血糖儀由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，定期校準(zhǔn)儀器。正確使用同一型號(hào)的血糖儀和試紙，每次測(cè)量前，確保血糖儀顯示的代碼與試紙瓶上的代碼匹配。試紙需保存在原裝試紙瓶中，置于干燥、陰涼的地方，從瓶中取出試紙后立即蓋好瓶蓋并擰緊，試紙取出后立即使用。2.2.2掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 目前末梢快速血糖儀法是臨床上快速、首選的方法，因其操作方便、對(duì)患者的損傷小而被廣泛應(yīng)用于強(qiáng)化胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)。以指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為采血處，不宜在輸液側(cè)肢體及有明顯水腫的肢體采血。每次采血時(shí)應(yīng)選擇不同的部位，在同一部位反復(fù)扎針將會(huì)造成疼痛和皮膚硬結(jié)。進(jìn)針深度2 mm—3 mm，進(jìn)針后輕輕按摩手指，直到指尖形成一滴至少2微升血量的血滴，以能完全覆蓋測(cè)試墊為宜。避免用力擠壓以防止組織液稀釋血液，導(dǎo)致血糖值偏低。如滴血不能覆蓋測(cè)試墊，則必須更換試紙重測(cè)。同時(shí)擦干該部位的血液，輕輕擠出另一滴血，或在另一新部位扎針采血。采用乙醇消毒皮膚，應(yīng)待手指末端皮膚干燥后再采血，以防止血液被稀釋或?qū)υ嚰埳系难趸府a(chǎn)生影響，導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確[3]。2.2.3及時(shí)正確的監(jiān)測(cè)血糖 胰島素強(qiáng)化治療要求將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L范圍內(nèi)，治療中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)為低血糖反應(yīng)，因此嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是控制血糖的前提，也是及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)的有效手段。初始使用胰島素時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，如連續(xù)3—4次血糖值在目標(biāo)范圍內(nèi)，調(diào)至間隔時(shí)間2～4 h；接近目標(biāo)血糖的上下限時(shí)，要縮短監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。調(diào)整胰島素用量即胰島素用量≥4 U/h時(shí)，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。進(jìn)行腸內(nèi)或胃腸營(yíng)養(yǎng)支持或者使用血管活性藥物的患者，每2h監(jiān)測(cè)1次。若患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，應(yīng)暫停泵注胰島素，立即靜脈注射50%葡萄糖40 mL，此后每10～ 30 min監(jiān)測(cè)血糖直至血糖穩(wěn)定于4.4 mmol/L以上，調(diào)整為每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。本組有4例患者在治療過(guò)程中發(fā)生低血糖反應(yīng)，由于及時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)、病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)積極搶救好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其它并發(fā)癥。在血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中要最大限度地避免患者因?yàn)檠獕?、血?xì)胞比容、氧分壓、臨床用藥物（如糖皮質(zhì)激素、某些抗感染藥物、利尿劑、甘露醇）等因素干擾血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)[4]。本科使用的快速血糖監(jiān)測(cè)儀試紙常用酶主要為葡萄糖氧化酶，葡萄糖氧化酶對(duì)葡萄糖特異性高，但由于反應(yīng)過(guò)程需要氧的參與，因此容易受血氧含量影響而造成測(cè)量結(jié)果的偏差。因此對(duì)缺氧的膿毒癥患者如紅細(xì)胞壓積率低于30%、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染的患者，血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)可能會(huì)不準(zhǔn)確[5]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)所測(cè)結(jié)果與病情不符時(shí)應(yīng)查找原因，并與靜脈血對(duì)照；同時(shí)監(jiān)測(cè)鉀離子濃度，如果需要及時(shí)補(bǔ)充。3小結(jié)

胰島索強(qiáng)化治療可以糾正膿毒癥急性期與后續(xù)治療期間的高血糖，胰島素作為體內(nèi)最重要的代謝調(diào)節(jié)激素，具有糾正危重病急性期代謝紊亂的作用，心功能保護(hù)、抗凋亡活性及抗炎功能，共同構(gòu)成降低膿毒癥患者的病死率和發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)的主要機(jī)制?？傊瑖?yán)格執(zhí)行強(qiáng)化胰島素治療方案及嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)是成功實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療的重要保證：需對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療的相關(guān)知識(shí)及血糖監(jiān)測(cè)操作技能的培訓(xùn)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，嚴(yán)格調(diào)整胰島素的劑量，確保胰島素的應(yīng)用安全有效；進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和護(hù)理，減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生，保證治療的效果，才能給膿毒癥患者的搶救治療帶來(lái)益處。參考文獻(xiàn)：[l]姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（6）321 -324.[2]姚詠明，孟海東.膿毒癥高血糖與胰島素強(qiáng)化治療策略[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（ 12） 68 - 70.[3]龐雙艷，李軍文.ICU患者胰島素強(qiáng)化治療的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011，33（4）361 -362.[4]李家容，侯力，黃瑾，等，危重癥高血糖患者胰島素強(qiáng)化治療及護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9）9 -11.[5]趙學(xué)英，闕呈立，鄧蘭芬.ICU病人的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2008，43 （1）62.（收稿日期：2014-11-24）