維悌

天氣開始慢慢升溫了，高血壓患者又要開始考慮調(diào)整控制血壓藥的用量了。不久前，筆者注意到某報(bào)發(fā)表了一則消息稱：美國(guó)發(fā)布了最新版的高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)—《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》，指南中提出老年人的高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，可上調(diào)為160/90mmHg（mmHg即毫米汞柱，1mmHg=0.133千帕）。該報(bào)記者接著公布某心血管專家接受采訪的情況。采訪中提到，國(guó)外還有報(bào)道，85歲以上的老人，血壓與生存期長(zhǎng)短呈負(fù)相關(guān)。例如，專家對(duì)芬蘭坦佩爾市561名高齡老人（其中83%在85歲以上）進(jìn)行5年存活率的觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡率最低的，是收縮壓在160mmHg和舒張壓在90mmHg以上的高齡老人。這就為上述美國(guó)調(diào)整老年人高血壓標(biāo)準(zhǔn)提供了間接例證?？傊?，言之鑿鑿，讓人不得不信。

然而，另一家報(bào)紙的記者同樣以美國(guó)發(fā)布最新高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)、老年人血壓控制提高到160/90mmHg為由采訪該報(bào)所在省份的心血管專家，專家認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)不適合中國(guó)情況，控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)改為150/90mmHg云云。

性命攸關(guān)的10mmHg

這些報(bào)道讓筆者很是困惑：高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為140/90mmHg，已經(jīng)成為大眾的常識(shí)，想必制訂這一標(biāo)準(zhǔn)也是考慮周全并久經(jīng)考驗(yàn)的，難道美國(guó)會(huì)將舒張壓上限標(biāo)準(zhǔn)一下子作如此大的調(diào)整—20 mmHg嗎？

查閱了《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)腦卒中（即腦中風(fēng)）協(xié)會(huì)向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的關(guān)于腦卒中的一級(jí)預(yù)防指南原文后，讓筆者大跌眼鏡的是，這些記者所報(bào)道的高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整數(shù)據(jù)與原文大有出入。

根據(jù)《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》，它對(duì)高血壓的血壓控制有如下推薦意見。

第一，60歲以上人群，啟動(dòng)降壓治療閾值（即通常所說的高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)）為收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）90mmHg，治療目標(biāo)值為收縮壓<150mmHg且舒張壓<90

第二，60歲以下成人降壓治療閾值仍為140/90mmHg。

第三，對(duì)于合并慢性腎臟病或糖尿病的成人患者也采用140/90mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，但指南建議對(duì)于70歲以上估算腎小球?yàn)V過率<60毫升/分鐘（腎小球?yàn)V過率是指單位時(shí)間—通常為1分鐘—兩腎生成濾液的量，正常成人為80～120毫升/分鐘）的人群血壓控制目標(biāo)值可適當(dāng)放寬，在全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及受益后采取個(gè)體化治療方案。

這與記者的報(bào)道至少有10mmHg之差，而這10mmHg又意味著什么呢？

世界衛(wèi)生組織2011年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：血壓升高已成為全球范圍的主要死亡原因，也是老年人最常見心血管疾病的危險(xiǎn)因素。研究已經(jīng)證實(shí)高血壓是腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓與腦血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血壓降低10mmHg的患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)下降22%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降41%。反過來講，將控制標(biāo)準(zhǔn)升高10mmHg，不知有多少人會(huì)罹患冠心病，遭受腦卒中之折磨，甚至導(dǎo)致死亡！

高血壓之高危害

這里，有必要再對(duì)高血壓的危害作一番盤點(diǎn)。

眾所周知，人的血壓可以分為收縮壓和舒張壓。通俗地說，收縮壓就是人的血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)的最高壓力，舒張壓就是人的血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)的最低壓力。人的血液在血管內(nèi)流動(dòng)會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生壓力，如果壓力過高，就會(huì)使血管破裂，發(fā)生意外。所以對(duì)于高血壓患者來說，控制收縮壓非常重要，太高了，血管會(huì)破裂，如果血管破裂發(fā)生在腦部，就會(huì)發(fā)生腦溢血性腦卒中。其實(shí)，高血壓可能引起四大危害，而以腦血管意外最為常見和嚴(yán)重。

危害之一—引發(fā)腦血管疾病。高血壓病的主要直接并發(fā)癥是腦血管病，尤其是腦出血，嚴(yán)重時(shí)就造成腦卒中。有一組經(jīng)15～18年長(zhǎng)期隨訪312例住院的原發(fā)性高血壓患者的研究統(tǒng)計(jì)得出，由于心、腦、腎并發(fā)癥死亡97例，占全部死因的74.6%。在27個(gè)月隨訪觀察596例老年人高血壓的前瞻性研究中，心、腦血管病累積發(fā)生率為68.79%，腦血管病累積發(fā)生率為36.91%。研究表明，血壓越高，并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。針對(duì)上海市寶山區(qū)15歲以上5456人關(guān)于血壓與腦卒中發(fā)病關(guān)系的研究表明，在隨訪的9年內(nèi)，高血壓病患者發(fā)生腦血管病約占整個(gè)人群腦血管病發(fā)生人數(shù)的70%，其中確診高血壓患腦血管病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常血壓者的32倍，臨界高血壓者的相對(duì)危險(xiǎn)性也高達(dá)9倍。

危害之二—引起腎臟病。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿、多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。

危害之三—引起猝死。猝死是臨床上最為緊急的狀態(tài)。它表現(xiàn)為忽然發(fā)生呼吸、心跳停滯，意識(shí)喪失，并常于1小時(shí)內(nèi)死亡。高血壓因左心室負(fù)荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。冠心病猝死約占全部心血管病猝死的90%。

危害之四—導(dǎo)致多種病變。高血壓還可導(dǎo)致心、腦、腎和血管多種病變，發(fā)生左心室肥厚、充血性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、慢性腎功能衰竭等嚴(yán)重威脅生命與健康的并發(fā)癥。

從宏觀上說，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于中風(fēng)的一級(jí)預(yù)防指南》指出：在美國(guó)每年有7950000人罹患腦卒中，其中有6100000人為首次發(fā)作，共造成680萬人曾發(fā)生腦卒中的19歲以上成人幸存者。因腦卒中致死位列美國(guó)致死原因的第四位。在過去40多年中，腦卒中發(fā)生率在高收入國(guó)家中下降了42%，而在較低和中等收入國(guó)家中卻增加了100%。較低和中等收入國(guó)家中的腦卒中發(fā)病率已經(jīng)超過了高收入國(guó)家。同時(shí)，腦卒中是造成人體功能受損的首要原因。罹患腦卒中后6個(gè)月，僅有26%的病人能夠獨(dú)立料理日常生活，卻有46%的病人發(fā)生了認(rèn)知功能障礙。因此，罹患腦卒中后，不只是那些病人的生活發(fā)生了巨變，其實(shí)也是他們的家人和其他照顧者的噩夢(mèng)，有時(shí)甚至比死亡更糟糕。

中國(guó)高血壓患者也有自己的特點(diǎn)，高鹽攝入、合并糖脂代謝異常的比例在逐年增高，同時(shí)中國(guó)是腦卒中病例發(fā)生大國(guó)，腦卒中85%的死亡原因是來源于血壓控制不良。在日常生活中，如果你在小區(qū)里看到那些拄著拐杖、行動(dòng)困難兼有口齒不清情況的人們，有很大可能是腦卒中后遺癥的受害者，當(dāng)然你看不見那些臥床不起的腦卒中患者。

老年人的血壓不是越低越好

由于高血壓的嚴(yán)重危害，在不少人看來，高血壓患者最好能夠?qū)⒀獕航档?，越低越好。這個(gè)觀念，其實(shí)也是錯(cuò)誤的。

美國(guó)之所以將收縮壓標(biāo)準(zhǔn)放寬，就是考慮到高齡老人，收縮壓和舒張壓差距會(huì)拉得比較大。許多老年人為了控制血壓，會(huì)不自覺地加藥，將收縮壓降低到140mmHg以下，結(jié)果舒張壓也同時(shí)下來了，嚴(yán)重的連60mmHg都不到，這種情況其實(shí)是非常危險(xiǎn)的。

這是因?yàn)?，老年人容易發(fā)生血管粥樣硬化，通俗地說，就是血管壁積累了許多垃圾，血液流動(dòng)起來不順暢。而人體的心臟就像一個(gè)機(jī)械泵，血壓就是泵動(dòng)力高低的表現(xiàn)。當(dāng)血壓過低的時(shí)候，血液會(huì)無法流動(dòng)到一些遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致人體一些器官供血不足，特別是大腦出血血管硬化后，就會(huì)因?yàn)檫^低的血壓，出血供血不足，會(huì)感覺到頭暈、心絞痛等情況。

所以，心血管專家建議，老年人的收縮壓應(yīng)當(dāng)控制在150mmHg以下，舒張壓至少要在60mmHg以上。如果有的老年人能將收縮壓控制在140mmHg，同時(shí)舒張壓不低于60mmHg，那么這個(gè)水平也是可以的。所以，150mmHg只是一個(gè)寬泛的標(biāo)準(zhǔn)，并不是說一定要達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)然，根據(jù)個(gè)人不同的情況，血壓的控制值要區(qū)別對(duì)待。一般而言，理想的血壓是120/80mmHg，不過血壓在140/90mmHg以下的人，都是沒有問題的。如果是高血壓患者，建議控制在140/90mmHg，高齡老年人，特別是伴有動(dòng)脈硬化的，可以放寬到150/90mmHg。

在我國(guó)新的指南沒有出來前，專家建議老年人將血壓控制在150/90mmHg。最近天氣炎熱，高血壓患者要注意藥量的調(diào)整。作為高血壓患者，不要長(zhǎng)年吃一種藥量，也不要憑經(jīng)驗(yàn)任意加減藥量，調(diào)整用藥前，請(qǐng)咨詢專業(yè)的醫(yī)生，同時(shí)要做好自身血壓監(jiān)測(cè)。

在調(diào)整用藥期間，每天請(qǐng)兩次監(jiān)測(cè)血壓，早上和晚上各一次，早上可以選擇在9點(diǎn)至10點(diǎn)之間，晚上可以選擇在6點(diǎn)至9點(diǎn)之間，每次監(jiān)測(cè)請(qǐng)連續(xù)測(cè)量三次，然后取三次的平均值，作為一次監(jiān)測(cè)的結(jié)果。當(dāng)用藥量穩(wěn)定后，可以將監(jiān)測(cè)的時(shí)間拉長(zhǎng)為每周一天，同時(shí)要記錄好自己的血壓。個(gè)別日子，如果血壓超出了150/90mmHg的范圍，也不用焦慮，因?yàn)槔夏耆说难獕菏翘貏e容易波動(dòng)的，只要做好持續(xù)觀察就可以了。但如果連續(xù)幾次都超出了范圍，就應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生求助。