于世家

教糖尿病神經(jīng)病變患者做運(yùn)動(dòng)

于世家

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.014

于世家 二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茙ь^人，國(guó)家局級(jí)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人；享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)病變學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)會(huì)主任委員，遼寧省中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)遼寧省糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，遼寧省糖尿病防治領(lǐng)導(dǎo)小組專家組副組長(zhǎng)；國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審委員，遼寧省科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審委員，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新藥審評(píng)委員，國(guó)家自然基金項(xiàng)目評(píng)審專家，遼寧省科技成果及自然基金項(xiàng)目評(píng)審委員；主持國(guó)家自然基金等國(guó)家、省、市課題16項(xiàng)，獲省、市科技進(jìn)步獎(jiǎng)8項(xiàng)；擔(dān)任多家刊物編委，NEJM糖尿病?？形陌纥c(diǎn)評(píng)專家、編委。

運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病的基礎(chǔ)治療方法。對(duì)糖尿病神經(jīng)病變患者來(lái)說(shuō)卻是一把雙刃劍。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖，降低血糖，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，保持理想體重；還可以增加肢體的血流量，改善微循環(huán)，加強(qiáng)滋養(yǎng)血管對(duì)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)。但過(guò)度的運(yùn)動(dòng)又會(huì)引起血糖升高（或低血糖），加重蛋白尿和微循環(huán)障礙，甚至引起眼、腎、心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病神經(jīng)病變患者尤其保護(hù)性感覺(jué)缺失，痛感反應(yīng)遲鈍。劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了足部損傷，患者甚至感覺(jué)不到疼痛，最后發(fā)展為糖尿病壞疽。

那么，糖尿病神經(jīng)病變患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)該保持怎樣的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率呢？糖尿病神經(jīng)病變患者有什么特殊的注意事項(xiàng)？我們一起來(lái)看一個(gè)門(mén)診病例：

患者周某，男，62歲，已退休。糖尿病病史10余年，3年前開(kāi)始應(yīng)用預(yù)混胰島素諾和銳30早30U晚16U餐時(shí)皮下注射控制血糖。自測(cè)空腹血糖6～9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10～13mmol/L。近期有睡前心慌、胸悶癥狀，未監(jiān)測(cè)血糖值，自行將晚餐前胰島素用量減少2U。未合用口服降糖藥物。既往已經(jīng)診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢動(dòng)脈硬化癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變I期?，F(xiàn)自覺(jué)癥狀包括：雙下肢麻木，步行500米后雙下肢疼痛、抽搐，休息后緩解。檢查患者雙足皮色、皮溫?zé)o明顯異常。

既往史：高血壓病史。血壓最高180/90mmHg，現(xiàn)應(yīng)用ARB類降壓藥物聯(lián)合CCB類降壓藥物。血壓控制在140～150/90mmHg之間。

老周應(yīng)該如何運(yùn)動(dòng)呢？

運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備

糖尿病患者運(yùn)動(dòng)前必須體檢，包括心電圖（45歲以上還要做運(yùn)動(dòng)心電圖）、檢查有無(wú)血管及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥、缺血性心臟病、查眼底、化驗(yàn)肝腎功能等。這樣才能根據(jù)自身的具體情況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度。血糖極不穩(wěn)定的1型或脆性糖尿病患者、有糖尿病腎病、眼底出血病變、收縮壓大于180mmHg、血糖大于14mmol/L、有嚴(yán)重的心臟疾病、經(jīng)常有腦供血不足、肝功能不良、腎功能不良、急性感染的糖尿病患者，均不適宜運(yùn)動(dòng)。

1.運(yùn)動(dòng)前注意補(bǔ)充水分，以補(bǔ)充水分和氧的消耗。運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果、餅干、果汁等能快速補(bǔ)充糖分的食品，以備發(fā)生低血糖時(shí)食用。

2.注射胰島素的患者：與運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間至少為1小時(shí)，應(yīng)避免將胰島素注射在經(jīng)?；顒?dòng)和容易摩擦的部位，將胰島素注射在腹部是比較合理的選擇。

3.突發(fā)情況的預(yù)案：比如，心絞痛或者低血糖發(fā)作，怎么應(yīng)對(duì)？應(yīng)隨身攜帶電話、糖尿病病情卡，寫(xiě)上姓名、所患糖尿病類型、服用藥物、家人聯(lián)系方式，以備急癥時(shí)使用。

4.監(jiān)測(cè)血糖：血糖過(guò)高或過(guò)低均不適宜運(yùn)動(dòng)。血糖過(guò)高時(shí)不可運(yùn)動(dòng)，血糖＞14.6mmol/L時(shí)運(yùn)動(dòng)增加了酮癥的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)糖尿病神經(jīng)病變?nèi)菀装l(fā)生無(wú)癥狀性低血糖，或者有些低血糖的表現(xiàn)，跟心絞痛差不多。運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)一次血糖可以將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)，＜5.6mmol/L時(shí)應(yīng)加餐。如低血糖癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)就診。

5.運(yùn)動(dòng)著裝：應(yīng)選擇寬松、輕便、透氣性強(qiáng)的服裝進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)佩戴護(hù)具。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者應(yīng)選擇一雙柔軟舒適的鞋子，并穿比較厚的棉襪，以免對(duì)腳造成傷害。穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物。

患者選擇何種運(yùn)動(dòng)方式

1.運(yùn)動(dòng)方式的選擇：以下是日常生活中的常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)。每種運(yùn)動(dòng)在所列出的相應(yīng)時(shí)間內(nèi)鍛煉，均可消耗約80千卡熱能。

最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（約持續(xù)30分鐘），如散步、做家務(wù)、打太極拳等；

低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（約持續(xù)20分鐘），如跳舞、下樓梯、平地騎車、打臺(tái)球等；

中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（約持續(xù)10分鐘），如平地慢跑、溜冰、做操、上樓梯、劃船、打羽毛球等；

高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（約持續(xù)5分鐘），如跳繩、游泳、舉重、打籃球等。

然后評(píng)估患者的年齡、治療情況、合并癥情況、伴發(fā)疾病等情況，依次做“減法”。

糖尿病神經(jīng)病變保護(hù)性感覺(jué)缺乏，痛感反應(yīng)遲鈍。劇烈運(yùn)動(dòng)，都容易引起足部潰瘍而不自知，所以不要做打籃球、踢足球等劇烈運(yùn)動(dòng)。

糖尿病神經(jīng)病變易合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變，此時(shí)應(yīng)避免接觸性運(yùn)動(dòng)、屏氣和升高血壓的運(yùn)動(dòng)（如舉重、拳擊等），以防眼底出血或視網(wǎng)膜脫離。

糖尿病神經(jīng)病變下肢負(fù)重過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致膝部損傷。因此，病人不要做下肢的長(zhǎng)久運(yùn)動(dòng)，如舉重、快跑等。

因此根據(jù)老周的情況，我們?yōu)樗x擇方案為以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操等。

2.運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地：糖尿病神經(jīng)病變患者要選擇這樣的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地：安全、寧?kù)o、環(huán)境優(yōu)美，周圍障礙物不多，路面應(yīng)該平坦，并且不擁擠，為的是防止跌倒。

3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：

運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間：最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間是餐后1小時(shí)。

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)約40分鐘左右，包括在正式運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做5～10分鐘的熱身運(yùn)動(dòng)，伸展一下肌肉和關(guān)節(jié)。達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后，堅(jiān)持30分鐘；運(yùn)動(dòng)后的恢復(fù)整理5～10分鐘。如彎腰、踢腿，使心跳恢復(fù)到每分鐘比靜息時(shí)高10～15次的水平再休息，以防止運(yùn)動(dòng)后心血管和肌肉、骨骼受到損傷。

運(yùn)動(dòng)的規(guī)律：每天不能低于30分鐘。這是最低要求。要達(dá)到控制血糖的目的，每周至少運(yùn)動(dòng)3天或隔天1次；要達(dá)到降低體重的效果，每周運(yùn)動(dòng)不得少于5天。

運(yùn)動(dòng)效果的評(píng)估

老周在運(yùn)動(dòng)后有微汗、發(fā)熱感，肌肉微酸，稍有乏力，休息后即恢復(fù)，有舒適感，同時(shí)血糖下降，這是最適宜的狀態(tài)，是對(duì)治療有效的運(yùn)動(dòng)量。

心率：合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)病人的心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量，簡(jiǎn)易計(jì)算法為：心率=170－年齡。老周的運(yùn)動(dòng)后合適心率為110次/分。

血糖：運(yùn)動(dòng)前后的血糖監(jiān)測(cè)有助于調(diào)整用藥方案。

運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。在運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊、足部疼痛及不適，等應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)就醫(yī)。

運(yùn)動(dòng)后的保健

運(yùn)動(dòng)后檢查雙足，即使是微小的破損，也要及時(shí)就醫(yī)。糖尿病神經(jīng)病變的足部檢查包括：

1.糖尿病周圍神經(jīng)病變患者要保持足部清潔衛(wèi)生，洗腳水溫不超過(guò)40℃，否則容易燙傷。洗腳后用柔軟的毛巾擦干，尤其要擦干趾縫。

2.每天檢查足部情況，看是否有水皰、皮裂、磨傷、足癬、甲溝炎等。一旦發(fā)生及時(shí)治療。對(duì)足底的胼胝、雞眼等進(jìn)行無(wú)菌性修剪，趾甲平趾端，不宜太短。

3.加強(qiáng)足部按摩，促進(jìn)雙足的血壓循環(huán)，最好每晚泡足一次，有利于改善足部的血液循環(huán)。不用熱水袋、火爐等暖腳，以防燙傷。

4.要注意雙足保暖，防止凍傷。足部易干裂，可用中性潤(rùn)膚霜均勻涂擦。

經(jīng)過(guò)講解，老周選擇了正確的運(yùn)動(dòng)方式?？傊?，糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循由少至多、由輕至重、有周期性、適度的運(yùn)動(dòng)原則，量力而行，針對(duì)患者情況進(jìn)行個(gè)性化的制定，對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變患者運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)后的評(píng)估尤其重要。

Education of the Exercise of Patients with Diabetic Neuropathy